ЭКО по ОМС

В 2016 году программа ЭКО по ОМС проводится в ижевском филиале Клинике Нуриевых (ООО «Клиника Нуриевых – Ижевск»).

Клинике Нуриевых – Ижевск выделено 50 циклов ЭКО по ОМС.

Направлению на проведение ЭКО за счет средств ОМС подлежат пациенты, имеющие право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, зарегистрированных на территории Удмуртской Республики согласно Распоряжению МЗ УР от 30.06.2015 года № 360 «Об организации проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в Удмуртской Республике» (http://mzur.ru/priority/normativno-pravovye-dokumenty/normativnye-pravovye-dokumenty-min-zdravookhra. ).

Вы должны обратиться в медицинскую организацию по месту прикрепления медицинского полиса (ЖК по месту жительства) для обследования.

Если ваш врач акушер-гинеколог принял решение о необходимости лечения методом ЭКО, он оформляет выписку с приложением результатов обследований в 3-х экземплярах для врачебной комиссии женской консультации.

Врач акушер-гинеколог направит вас на врачебную комиссию женской консультации.

Комиссия в ЖК в течение трех рабочих дней рассматривает и принимает решение о направлении на Комиссию Министерства здравоохранения УР (МЗ УР). Решение оформляется протоколом в 3-х экземплярах.

· В случае отказа Вам предоставят выписку из амбулаторной карты и протокол решения комиссии с указанием причины отказа.

· В случае принятия решения в Вашу пользу ответственное лицо в течение 7-ми рабочих дней формирует комплект документов в 3-х экземплярах (срок действия не более 3-х месяцев):

- протокол решения врачебной комиссии,

- выписка из амбулаторной карты пациента,

- копии документов (паспорт гражданина РФ, полис ОМС, СНИЛС).

· 2 экземпляра пакета документов Вы передаете Секретарю Комиссии МЗ УР для регистрации и присваивает номер. Вы заполняете Заявление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в 3-х экземплярах.

· Комиссия МЗ УР принимает решение о необходимости проведения ЭКО за счет средств ОМС.

В случае положительного решения в течение 10 рабочих дней Вас включат в электронный лист ожидания с указанием шифра без персональных данных.

Электронный лист ожидания размещается на официальном сайте МЗ УР (http://mzur.ru/priority/list-ozhidaniya-eko-po-oms/).

· Секретарь Комиссии МЗ УР формирует пакет документов в 3-х экземплярах:

- протокол решения врачебной комиссии, выписка из амбулаторной карты пациента, копии документов (паспорт гражданина РФ, полис ОМС, СНИЛС),

- заявление пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС,

- заявление о согласии на обработку персональных данных,

- протокол решения комиссии МЗ УР,

- направление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС.

и в течение 10 рабочих дней один экземпляр пакета документов передает Вам, второй – в медицинскую организацию по месту прикрепления медицинского полиса, третий экземпляр остается у Секретаря Комиссии.

Вы может выбрать любую медицинскую организацию из перечня медицинских учреждений, участвующих в программе государственных гарантий, в которой желаете получить процедуру ЭКО.

Если Вы хотите пройти процедуру ЭКО в Клинике Нуриевых по адресу г. Ижевск, ул. Ленина, 134, то Вам необходимо выбрать из перечня ООО «Клиника Нуриевых - Ижевск».

Затем в течение 14 дней Вы обращаетесь в нашу клинику для записи к врачу-репродуктологу, позвонив по телефону 8 (800) 200-43-34 или отправив смс-сообщение в отделение ВРТ Клиники Нуриевых по номеру 8 982-790-40-40 с текстом «получена квота на ЭКО».

!Пациент исключается из листа ожидания, если в положенный срок не обратится в медицинскую организацию, в которой будет проходить процедуру ЭКО по ОМС. Срок уточняйте у Секретаря Комиссии!

· После завершения процедуры ЭКО и контрольного УЗИ вы направляетесь в ЖК по месту жительства для дальнейшего ведения беременности.

При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО вы можете повторно встать в очередь на программу ЭКО по ОМС.

- эмбриологическая работа, в том числе ИКСИ по показаниям

- перенос эмбриона в полость матки

- поддержка эндометрия (В ПОДАРОК от ООО «Клиника Нуриевых – Ижевск»)

- диагностика беременности - ХГЧ-тест, УЗИ (В ПОДАРОК от ООО «Клиника Нуриевых – Ижевск»)

- сопровождение на каждом этапе лечения: вам напомнят, подскажут и ответят на любой вопрос в ходе лечения,

- все препараты для стимуляции овуляции закупаются нами самостоятельно, и мы несем полную ответственность за их качество,

- инъекции для стимуляции овуляции проводятся в процедурном кабинете нашей клиники, вам не придется забирать препараты домой и делать инъекции самостоятельно,

- на протяжении всего протокола для вас доступен телефон экстренной связи, благодаря которому вы можете рассчитывать на круглосуточную помощь,

- у нас нет очередей, все пациенты для нас одинаково дороги, ведь главное для Клиники Нуриевых – безопасность будущей мамы и рождение здорового малыша.

В ижевском филиале Клиники Нуриевых ЭКО по ОМС могут пройти не только жители Удмуртской Республики, но и жители других субъектов РФ.

Как получить квоту на ЭКО, перечень рекомендаций!

Если еще недавно экстракорпоральное оплодотворение казалось процедурой, доступной далеко не всем в силу высокой стоимости, то с 2013 года шанс стать родителями с помощью репродуктивных технологий появился у всех бесплодных пар, не имеющих противопоказаний. Благодаря включению процедуры в программу государственных гарантий она делается бесплатно – по федеральной квоте или полису ОМС. Как получить квоту на ЭКО? Об этом читайте в статье.

Пройти процедуру искусственного оплодотворения бесплатно сегодня можно в двух случаях:

Получить квоту на ЭКО можно лишь при наличии показаний

В данном случае ВРТ оплачиваются территориальным фондом медицинского страхования. Рассчитывать на получение могут женщины, у которых причиной бесплодия является один из следующих факторов:

• отсутствие овуляции;
• трубное бесплодие;
• цервикальные факторы;
• мужской фактор;
• эндометриоз ;
• гормональные нарушения (избыток эстрогенов);
• недостаточность яичников;
• СПКЯ.

Пациентка имеет право на получение следующих бесплатных услуг:

В стоимость не включаются услуги донора и суррогатной матери, криоконсервация, ИКСИ. Не исключено, что придется дополнительно оплачивать и некоторые гормональные препараты, необходимые для стимуляции, хотя базовый набор включен в комплекс услуг, оказываемых по полису.

Читайте также: Государственная программа ЭКО в 2015 году

В этом случае процедуры оплачиваются из бюджета, а пациентка направляется для лечения в федеральное учреждение. Рассчитывать на получение федеральной помощи могут пациентки:

• с осложненным анамнезом;
• смешанным типом бесплодия;
• бесплодием неясного генеза ;
• после длительного и безрезультатного лечения в региональных клиниках;
• с подтвержденным ВИЧ .

Список услуг, которые пациентка может получить по федеральной квоте на ВМП, расширен по сравнению с лечением по страховому полису. Например, по показаниям бесплатно может быть сделана предимплантационная диагностика и хэтчинг. Полный список манипуляций, которые будут оплачиваться за счет бюджета, нужно уточнять в выбранной клинике.

Кроме наличия показаний, для вступления в программы бесплатного экстракорпорального оплодотворения пациенты должны собрать ряд документов. Что нужно, чтобы получить квоту на ЭКО? Примерный порядок действий будет описан ниже.

• сдать общие анализы мочи и крови;
• сделать исследование крови на глюкозу, на сифилис и ВИЧ;
• пройти ЭКГ;
• сделать флюорографию.

1. Получение выписки из медицинского учреждения, где ведется наблюдение по поводу бесплодия.

Читайте также: Последствия ЭКО для здоровья женщины!

Для этого нужно обратиться к своему гинекологу, который назначает дополнительное обследование для подтверждения диагноза. Список анализов и инструментальных исследований довольно широк. Базовый перечень выглядит так:

• анализы крови на группу, ВИЧ, сифилис, гепатиты;
• гормональные исследования крови;
• коагулограмма ;
• мазок на флору;
• цитологическое исследование;
• бакпосев;
• УЗИ щитовидки и малого таза;
• обследование у маммолога;
• ТОРЧ-инфекции.

В некоторых регионах требуется также сделать биопсию эндометрия и гистероскопию. Одновременно анализы сдает и партнер женщины по направлению от уролога или терапевта:

• спермограмма ;
• те же анализы крови, что и женщина;
• бакпосев;
• флюорограмма;
• анализы на передающиеся половым путем инфекции.

Мужчине также потребуются заключения психиатра и нарколога и справка от терапевта об отсутствии противопоказаний.

При этом вся медицинская документация, в том числе результаты анализов, из частных клиник и коммерческих лабораторий, имеющий лицензию, должна приниматься и в государственных учреждениях. Важно продумать последовательность сдачи анализов, учитывая сроки их годности, которые укажет гинеколог.

Когда результаты всех анализов будут на руках у гинеколога, он должен в течение трех дней подготовить выписку из истории болезни с указанием диагноза и результатов обследований. Выписка заверяется у главного врача учреждения, после чего необходимо получить согласие главного специалиста региона (репродуктолога или гинеколога). Чтобы получить квоту на ЭКО в Москве, необходимо обращаться к специалисту соответствующего административного округа, который визирует заключение клиники.

1. Передача документов в комиссию Министерства здравоохранения.

Решение о выдаче квоты принимает комиссия Минздрава

Именно эта комиссия будет выносить решение, включить пациентку программу ЭКО по ОМС, в программу федеральных квот или отказать в бесплатном ЭКО. Необходимо предоставить следующие документы (оригиналы и копии):

• паспорт;
• СНИЛС;
• полис ОМС;
• выписку из истории болезни с результатами анализов и исследований;
• письменное заявление (бланки предоставляются на месте);
• согласие на работу с личными данными (заполняется на месте).

1. Заключение комиссии.

Комиссия изучает поступивший пакет документов (максимальный срок его рассмотрения должен быть обозначен в соответствующем региональном законе) и выносит свое решение. Если комиссия дала согласие на ЭКО, пациентка в течение трех рабочих дней получает направление – на руки или по электронной почте. В случае отказа она в тот же срок получает письменное уведомление с указанием причин отказа.

Что делать дальше женщине, которая получила квоту на ЭКО? В первую очередь – выбрать учреждение, где будет происходить процедура, из предложенных комиссией. В это учреждение будет направлен пакет документов пациентки для постановки в лист ожидания.

Последовательность действий может быть и иной. Допускается сначала выбрать клинику, пройти в ней обследование (или предоставить имеющиеся на руках результаты), получить приглашение на лечение и только потом начинать сбор документов для комиссии Минздрава. При наличии такого приглашения женщина будет направлена для лечения именно в это учреждение.

После занесения пациентки в лист ожидания за очередью можно следить на сайте Минздрава. Однако сроки этого ожидания разнятся:

1. Если пациентка принята в программу ОМС, то, согласно Постановлению правительства, срок ожидания не должен превышать 30 дней после момента получения направления на госпитализацию.
2. Если ЭКО будет выполняться по федеральной квоте, то ожидание может быть очень долгим, иногда не менее года. Это связано с большим количеством желающих попасть на лечение в ведущие центры страны и, соответственно, с большими очередями.

Особенности получения квоты на ЭКО

Сколько раз можно получить квоту на ЭКО? Общее количество попыток законом не ограничивается; решение о целесообразности следующих попыток остается за лечащим врачом, однако допускается не более двух попыток в год. Кроме того, важно иметь в виду, что каждый раз придется проходить процедуру сдачи анализов и сбора документов заново.

Интересные материалы по теме:

• Вероятность беременности после ИКСИ

• Внутриматочная инсеминация спермой мужа или донора, цена в Москве

• Протоколы ведения беременности после ЭКО!

• Удачные ли криопротоколы ЭКО, статистика и отзывы!

• Какова эффективность японского протокола ЭКО?

• Зачем делают заморозку яйцеклеток и сколько она стоит?

Действительно, ожидание ЭКО по федеральной квоте может быть очень долгим. Моя подруга, проживающая в Иваново, в конце марта 2016 подала документы на лечение. Ей сказали, что её очередь подойдёт не ранее, чем весной 2017. Но, в принципе, если эта процедура очень желанна для женщины, то можно годик и подождать.

Образцы действующих документов

С 1 мая 2011 г. при обращении за медицинской помощью в учреждения, работающие в системе ОМС, являются действительными следующие документы:

1. Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования.

3.Полис ОМС «единого образца» (на электронном носителе)

К визуальным сведениям электронного полиса предъявляются следующие требования:
1) лицевая сторона содержит:
номер полиса;
2) оборотная сторона содержит следующие сведения и персональные данные застрахованного лица:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
пол;
дата рождения;
срок действия полиса;
подпись застрахованного лица;
фотография застрахованного лица (для застрахованных лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).
Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.
К электронному страховому приложению предъявляются следующие требования:
1) электронное страховое приложение должно обеспечивать авторизованный доступ застрахованного лица к получению услуг в сфере обязательного медицинского страхования;
2) электронное страховое приложение должно обеспечивать функции по однократной записи в чип-модуль неизменяемых данных, а также функции по записи в чип-модуль изменяемых (дополняемых ) данных;
3) наличие неизменяемых данных:
номер полиса;
фамилия, имя, отчество (при наличии);
пол;
дата рождения;
место рождения;
СНИЛС;
срок действия полиса;
4) состав изменяемых (дополняемых ) данных:

основной государственный регистрационный номер (далее — ОГРН) страховой медицинской организации в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц (далее — ЕГРЮЛ);
код субъекта Российской Федерации, на территории которого застрахован гражданин, по Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (далее — ОКАТО);
дата регистрации застрахованного лица в страховой медицинской организации.
Электронное страховое приложение должно обеспечивать возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.
Электронное медицинское приложение должно обеспечивать хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской, в том числе экстренной, помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Территориальный фонд принимает решение о выдаче застрахованным лицам субъекта Российской Федерации электронных полисов с учетом технической возможности субъекта Российской Федерации по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения электронный полис выдается застрахованным лицам по их желанию.
4.Полис ОМС в составе универсальной электронной карты

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – Закон №210-ФЗ) с 01 января 2013г. на территории Российской Федерации осуществляется выдача универсальных электронных карт (далее – УЭК) по заявлениям граждан Российской Федерации.

Появление в России УЭК гражданина было прописано в принятом 27 июля 2010г. Федеральном законе № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Основными целями введения универсальной электронной карты гражданина является повышение качества предоставления государственных (муниципальных ) услуг и исполнения государственных (муниципальных ) функций, предусматривающих взаимодействие с гражданами или организациями, а также повышение эффективности и результативности деятельности государственных органов и органов местного самоуправления.

Универсальная электронная карта разработана на основе единого федерального стандарта. Она придет на смену всем социальным картам, которые локально выпускали субъекты федерации, а также заменит многие другие документы, такие как, например, полис обязательного медицинского страхования, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, студенческие билеты, проездные документы на транспорте и многие другие. Единый номер полиса обязательного медицинского страхования и сведения о страховой принадлежности размещаются в федеральном электронном приложении. Кроме того единый номер полиса ОМС размещается на оборотной стороне УЭК.

С помощью карты можно будет получить государственные, региональные и коммерческие услуги в электронном виде с использованием банкоматов, персональных компьютеров, мобильных устройств. Универсальная электронная карта также будет приниматься в метро, автобусах, троллейбусах и трамваях. Подобно обычной банковской карте универсальная карта может использоваться для оплаты товаров и услуг в магазинах и любых других организациях.

Возможности УЭК обеспечивают электронный доступ к государственным и коммерческим услугам в области:

1. медицинской помощи;
2. социального обеспечения;
3. транспорта;
4. налогообложения;
5. оплаты пошлин и штрафов;
6. и во множестве других областей.

Карта УЭК выдаётся бесплатно. Заказать универсальную электронную карту можно путем подачи заявления гражданином или его законным представителем в пункт приема заявлений.

На территории Брянской области пункты приема заявлений находятся в отделениях Сбербанка, расположенных по адресу:

241022, г. Брянск, пер. Волгоградский, д. 2;

243060, г. Новозыбков, ул. Первомайская, д. 13;

242220, г. Трубчевск, ул. Луначарского, д. 78.

Граждане, подающие заявление, обязаны иметь при себе документ, удостоверяющий личность. Необходимо иметь при себе также полис обязательного медицинского страхования, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования и документы об имеющихся льготах. При подаче заявления гражданина фотографируют.

Внешний вид карты

Указанные на карте цифры указывают на следующее:

1. Логотип банка – эмитента банковского приложения
2. Логотип платёжной системы
3. Номер УЭК
4. Трёхзначный код проверки подлинности карты

5. Контактная информация уполномоченной организации субъекта Российской Федерации
6. Дополнительный логотип платежной системы
7. Фамилия
8. Имя
9. Отчество
10. Пол
11. Дата рождения
12. Фотография заявителя
13. Срок действия УЭК
14. Образец подписи
15. Номер универсальной электронной карты, назначенный для банковского приложения
16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС )
17. Номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС )
18. Номер производителя
19. Дублирующий портрет (может отсутствовать)

ЭКО по ОМС 2016 (ГОСквота на бесплатное ЭКО) - на бэби

Журнал > ЭКО по ОМС 2016 (ГОСквота на бесплатное ЭКО)

В начале пути мне очень трудно было разыскать необходимую информацию о порядке получения квоты. Посему размещаю последние вести с полей, так как только что прошла весь этот путь самостоятельно. Квоту на процедуру может получить пара, не имеющая общих детей в браке (от предыдущих браков могут быть дети), прошедшая лечение от бесплодия, которое не дало результатов. Чем дольше вы пробуете и находитесь в диагнозе «бесплодие», тем выше шансы. Процедура проводится «до победного конца». То есть, если первая подсадка не удалась, вы заново собираете все документы и подаете на новую квоту. 1 квота = 1 попытка ЭКО.На данный момент разрешено получать не более 2х квот в год. Все это бесплатно за исключением процедуры ИКСИ и использования донорской спермы (они оплачиваются отдельно).
Нужно учитывать, что с каждым годом в закон о получении квоты вносятся изменения. Сокращается количество квот, меняются правила сбора и оформления документов, список клиник, производящих процедуру и т.д. Но нижеперечисленная схема действительна на данный момент.

Вашим гинекологом (платным или в обычной ЖК) поставлен диагноз бесплодие и дана рекомендация о лечении методом ЭКО. Вы приходите в свою ЖК к своему врачу и сообщаете о своем намерении получить квоту на ЭКО по ОМС. Врач передает Вам список необходимых анализов (в идеале (как было у меня) он переписывает Вам на флешку протокол, который необходимо заполнить после сбора анализов — там полный перечень всего, что нужно). Ниже представлен список на 2016г не в порядке заполнения протокола, а по сроком действия результатов.

1. Группа крови и резус-фактор. Если резус отрицательный, лучше приложить инфу с группой и резусом мужа

2.Гистеросальпингография, УЗ-гистеросальпингоскопия или процедура проверки маточных труб при диагностической лапороскопии. С этого года анализ обязательный даже при бесплодии по мужскому фактору (как в моем случае). В ЖК мне предложили сделать 1-й тип процедуры в больнице. Но он делается с помощью рентгена. То есть доп облучение и стационар. А вот второй тип делается за 1,5-2 часа с помощью УЗИ. Я выбрала его и сделала в одной из платных клиник. Обратите внимание, что при проведении процедуры должен быть 7-12 день цикла и хороший мазок на флору не более чем 10 дневной давности, чтобы не занести вирусы и бактерии в полость матки.

4. Флюорография (1год)

5. Гормоны на 2-3 день цикла — АМГ на 2-5 д.ц. — ФСГ фоллитропин, ЛГ лютоетропин, Е2 эстрадиол, пролактин, тестостерон, ТТГ тиреотропный гормон, кортизол.на 21-23 д.ц. — прогестерон .Если выявлены гормональные нарушения, обязательна консультация у эндокринолога. Возможно, проведение лечения. В итоговом диагнозеобязательно должна быть фраза «Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности НЕТ».

6. ВИЧ (6 месяцев)

7. ПЦР на Ureaplasmaurealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, ВПЧ 16 и 18 типа. (6 месяцев)

8. Терапевт (6 месяцев). В диагнозе терапевта обязательно должна быть фраза «Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности НЕТ».

9. ЭКГ (6 месяцев). При выявлении патологии консультация кардиолога и в диагнозеобязательно должна быть фраза «Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности НЕТ».

10. УЗИ молочных желез (6 месяцев)

11. УЗИ щитовидной железы (6 месяцев)

12. УЗИ малого таза на 5-7 д.ц. (1 месяц)

13. TORCH — токсоплазма, краснуха, ЦМВ, герпес. (1 месяц)

14. Клинический анализ крови (1 месяц)

15. Общий анализ мочи (1 месяц)

16. Биохимия крови (1 месяц)

17. Гемостаз (1 месяц). При выявлении проблем консультация гематолога и традиционно в диагнозе фраза«Противопоказаний к проведению лечебного цикла ЭКО и вынашиванию беременности НЕТ»

18. Мазок на флору (1 месяц)

19. Мазок на онкоцитологию (21 день)

20. Сифилис (обязательно методы РПГА и ИФА) (21 день)

21. Гепатит В (21 день)

22. Гепатит С (42 дня)

1. Спермограмма (со строгой морфологией по Крюгерру) (6 месяцев)

2. МAR-тест (6 месяцев).

3. ПЦР на Ureaplasmaurealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, ВПЧ 16 и 18 типа. (6 месяцев)

4. ВИЧ (6 месяцев)

5. Сифилис (обязательно методы РПГА и ИФА) (21 день)

6. Гепатит В (21 день)

7. Гепатит С (42 дня)

8. Консультация уролога (1 месяц). Если мужской фактор бесплодия, нужна консультация андролога и заключение о рекомендации лечения бесплодия методом ЭКО или ЭКО+ИКСИ. Нужно указать необходимость использования донорской спермы.

Я начала с прохождения процедур, срок которых от 6 месяцев и дольше. А также с анализов, выявляющих проблемы, которые нужно пролечить — кровь, мочу, гормоны и обычный мазок. Не имеет значения где Вы проходите процедуры — в ЖК или платно. Я прошла бесплатно все в своей ЖК за исключением ПЦР, гормона АМГ и гистеросальпингоскопии. Имейте в виду, что Вам нужно будет сдавать ОРИГИНАЛЫ анализов. Поэтому все бланки, поступившие к Вашему врачу в ЖК Вы забираете себе. А им приносите копии для карты. Лучше отсканировать все оригиналы, чтобы они у Вас сохранились. После получения всех анализов, состыковки их по срокам и пересдачи «устаревших», можно приступать ко второму этапу.

Этап 2. Протокол.

Протокол Вы заполняете, вписывая результаты анализов. Обращу внимание лишь на доп информацию, которую нужно заполнить:

Выписка из амбулаторной карты № (узнаете у врача в ЖК)

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностического центра № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», Филиал №1.— наименование Вашей ЖК полностью (узнаете у врача или на сайте mosgorzdrav.ru)

Дата " " ____ 2016 г.

Адрес учреждения: (узнаете у врача в ЖК)

Телефон: (узнаете у врача в ЖК)

Е-mail: (узнаете у врача в ЖК)

Место жительства (прописка):

Место жительства (фактическое): — нужно, если Вы прикреплены к ЖК по фактическому месту проживания. Если приходите в ЖК по прописке, этот пункт не нужен.

Контактный телефон: лучше дать городской, мобильный и мобильный мужа.

Паспорт: полностью с датой и местом выдачи.

Страховой полис: Спасские ворота 000000 0000000000

Выписка пациентки ФИО полностью, 32 года, направляется в Комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологийдля решения вопроса о проведении лечебного цикла ЭКО (ЭКО+ИКСИ) и ПЭ за счет средств ОМС.

Жалобы: на бесплодие в течении 2,5 лет.