ПРАМИПЕКСОЛ ОРИОН (PRAMIPEXOL ORION)

Прочие ингредиенты: маннит (E421), крахмал кукурузный, гидроксипропилцеллюлоза, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.

Фармакодинамика. Прамипексол является допаминовым агонистом с высокой селективностью и специфичностью относительно допаминовых рецепторов подтипа D₂. среди которых он обладает преференциальным сродством к D₃ .
Прамипексол уменьшает выраженность паркинсонических двигательных нарушений путем стимулирования допаминовых рецепторов стриатума. Исследования на животных продемонстрировали, что прамипексол угнетает синтез, высвобождение и обмен допамина.
Механизм действия прамипексола при лечении синдрома беспокойных ног неизвестен. Нейрофармакологические данные свидетельствуют об участии первичной допаминергической системы.
В исследованиях, проведенных на здоровых добровольцах, отмечено дозозависимое снижение уровня пролактина.
Фармакокинетика
Прамипексол быстро и полностью абсорбируется после перорального применения. Абсолютная биодоступность составляет более 90%, C_max в плазме крови достигается между 1-м и 3-м часом после приема препарата. Скорость абсорбции снижается на фоне приема пищи, но степень абсорбции не снижается. Прамипексол демонстрирует линейную кинетику и незначительные колебания плазменных уровней у разных пациентов.
У людей связывание прамипексола с белками является очень низким (<20%), а объем распределения — большим (400 л). В исследованиях на крысах выявляли высокие концентрации препарата в тканях мозга (приблизительно в 8 раз выше по сравнению с плазменными концентрациями).
Прамипексол метаболизируется у людей в небольшом количестве.
Выделение почками неизмененного прамипексола является основным путем элиминации. Около 90% 14 C-маркируемой дозы выделяется почками, тогда как менее 2% определяется в кале. Общий клиренс прамипексола составляет около 500 мл/мин, а почечный — около 400 мл/мин. T_? — от 8 ч у лиц молодого возраста до 12 ч — у лиц пожилого возраста.

идиопатическая болезнь Паркинсона (как монотерапия или в комбинации с леводопой).
Симптоматическое лечение идиопатического синдрома беспокойных ног.

Болезнь Паркинсона
Таблетки следует принимать перорально, запивая водой, независимо от приема пищи. Суточную дозу назначают в 3 приема равными частями.
Начало лечения: дозы следует повышать постепенно, как приведено в табл. 1, начиная с начальной дозы 0,264 мг основания (0,375 мг соли) в сутки каждые 5–7 дней. При отсутствии у пациента побочных явлений дозу следует титровать до достижения максимального терапевтического эффекта.
Таблица 1

Схема повышения дозы препарата Прамипексол Орион

При необходимости дальнейшего повышения дозы суточную дозу следует повышать на 0,54 мг основания (0,75 мг соли) через недельные интервалы до максимальной дозы 3,3 мг основания (4,5 мг соли) в сутки.
Однако следует отметить, что при дозах выше 1,1 мг основания (1,5 мг соли) возрастает частота случаев сонливости.
Поддерживающая терапия: индивидуальная доза должна быть в пределах 0,264 мг основания (0,375 мг соли) до максимальной дозы 3,3 мг основания (4,5 мг соли) в сутки. Во время повышения дозы в трех основных исследованиях эффективность выявляли, начиная с суточной дозы 1,1 мг основания (1,5 мг соли). Дальнейшую коррекцию дозы следует осуществлять в зависимости от клинического ответа и возникновения нежелательных эффектов. В клинических исследованиях около 5% пациентов лечили препаратом в дозах ниже 1,1 мг (1,5 соли). При прогрессирующей болезни Паркинсона дозы выше 1,1 мг (1,5 мг соли) в сутки могут быть эффективными у пациентов, которым планируется сокращение терапии леводопой. Рекомендуется снижать дозу леводопы во время повышения дозы и проведения поддерживающей терапии Прамипексолом Орион в зависимости от реакции каждого отдельного пациента.
Прекращение лечения: внезапное прекращение допаминергической терапии может привести к развитию злокачественного нейролептического синдрома. Поэтому дозу прамипексола следует снижать постепенно, на 0,54 мг основания (0,75 мг соли) в сутки, до суточной дозы 0,54 мг основания (0,75 мг соли). После этого дозу следует снижать на 0,264 мг основы (0,375 мг соли) в сутки.
Нарушение функции почек: выведение прамипексола зависит от функции почек. Для начала терапии предлагается следующая схема:
– пациентам с клиренсом креатинина >50 мл/мин не требуется снижения суточной дозы;
– пациентам с клиренсом креатинина 20–50 мл/мин начальную суточную дозу Прамипексола Орион следует применять в 2 приема, начиная с 0,088 мг основания (0,125 мг соли) 2 раза в сутки (0,176 мг основания/0,25 мг соли в сутки);
– пациентам с клиренсом креатинина <20 мл/мин суточную дозу Прамипексола Орион следует принимать в 1 прием, начиная с 0,088 мг основания (0,125 мг соли) в сутки.
При снижении функции почек во время поддерживающей терапии суточную дозу Прамипексола Орион снижают на тот же процент, на который снизился клиренс креатинина, то есть, если клиренс креатинина снизился на 30%, то и суточную дозу Прамипексола Орион следует снизить на 30%. Суточную дозу можно принимать в 2 приема, если клиренс креатинина находится в пределах 20–50 мл/мин, и в 1 прием, если клиренс креатинина <20 мл/мин.
Нарушение функции печени: пациентам с нарушением функции печени коррекции дозы не требуется, поскольку около 90% абсорбированного действующего вещества выделяется почками, хотя потенциальное влияние печеночной недостаточности на фармакокинетику прамипексола не изучали.
Синдром беспокойных ног
Таблетки следует принимать перорально, запивая водой, независимо от приема пищи.
Рекомендуемая начальная доза Прамипексола Орион составляет 0,088 мг основания (0,125 мг соли) 1 раз в сутки за 2–3 ч до сна. Пациентам, которым требуется дополнительное уменьшение выраженности симтомов, дозу можно повышать каждые 4–7 дней до максимальной дозы 0,54 мг основания (0,75 мг соли) в сутки (как приведено в табл. 2).
Таблица 2

Схема дозирования Прамипексола Орион

Разовая суточная вечерняя доза, мг основания

Разовая суточная вечерняя доза, мг соли

*При необходимости.
Поскольку длительная эффективность прамипексола при лечении синдрома беспокойных ног изучена недостаточно, через 3 мес применения препарата следует провести оценку ответа пациента на лечение и пересмотреть целесообразность продолжения терапии. Если лечение прерывается более чем на несколько дней, его следует повторно начинать с титрования дозы, как приведено выше.
Прекращение лечения: поскольку суточная доза для лечения синдрома беспокойных ног не превышает 0,54 мг основания (0,75 мг соли), применение Прамипексола Орион можно прекращать без постепенного снижения дозы. Нельзя исключать увеличения выраженности симптомов после резкого прекращения лечения.
Нарушение функции почек: выведение прамипексола зависит от функции почек. Пациентам с клиренсом креатинина >20 мл/мин не требуется снижение суточной дозы.
Применение прамипексола у пациентов, пребывающих на гемодиализе, или у пациентов с тяжелым нарушением функции почек не изучали.
Нарушение функции печени: пациентам с нарушением функции печени коррекции дозы не требуется, поскольку около 90% абсорбированного действующего вещества выделяется почками.
Дети: Прамипексол Орион не рекомендуется для применения у детей.

повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата.

частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (?1/10); часто (?1/100, <1/10); нечасто (?1/1000, <1/100); редко (?1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).
Нежелательные явления, которые чаще всего отмечали при болезни Паркинсона.
Инфекции и инвазии
Пневмония.
Психические расстройства
Часто: аномальные сновидения, поведенческие симптомы нарушения контроля импульсивного поведения и патологического влечения; спутанность сознания, галлюцинации, бессонница, беспокойство; нечасто: патологическое влечение к совершению покупок, мания, гиперсексуальность, нарушение либидо, паранойя, патологическое влечение к азартным играм; частота неизвестна: переедание, гиперфагия.
Со стороны ЦНС
Очень часто: головокружение, дискинезия, сонливость; часто: амнезия, головная боль; нечасто: гиперкинезия, эпизоды внезапного засыпания, синкопе.
Со стороны органа зрения
Часто: нарушения зрения, включая затуманенность зрения и снижение остроты зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Очень часто: артериальная гипотензия.
Со стороны ЖКТ
Очень часто: тошнота; часто: запор, рвота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки
Нечасто: повышенная чувствительность, зуд, сыпь; общие нарушения и реакции в месте введения; часто: утомляемость, периферический отек.
Результаты исследований
Часто: уменьшение массы тела; нечасто: увеличение массы тела.
Нежелательные явления, которые чаще всего отмечали при синдроме беспокойных ног
Психические расстройства
Часто: аномальные сновидения, бессонница; нечасто: спутанность сознания, галлюцинации, нарушение либидо, беспокойство; частота неизвестна: поведенческие симптомы нарушения контроля импульсивного поведения и патологического влечения, такие как переедание, патологическое влечение к совершению покупок, гиперсексуальность и патологическое влечение к азартным играм; мания, гиперфагия, паранойя.
Со стороны ЦНС
Часто: головокружение, головная боль, сонливость; нечасто: эпизоды внезапного засыпания, синкопе; частота неизвестна: амнезия, дискинезия, гиперкинезия.
Со стороны органа зрения
Часто: нарушения зрения, включая затуманенность зрения и снижение остроты зрения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Очень часто: артериальная гипотензия.
Со стороны ЖКТ
Очень часто: тошнота; часто: запор, рвота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки
Нечасто: повышенная чувствительность, зуд, сыпь.
Общие нарушения и реакции в месте введения
Часто: утомляемость; нечасто: периферический отек.
Результаты исследований
Нечасто: уменьшение массы тела, увеличение массы тела.

пациентам с болезнью Паркинсона, у которых отмечают нарушение функции почек, следует назначать сниженную дозу препарата Прамипексол Орион (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Галлюцинации являются известным побочным эффектом лечения допаминовыми агонистами и леводопой. Пациентов следует проинформировать о возможности возникновения галлюцинаций (преимущественно зрительных).
При лечении прогрессирующей болезни Паркинсона комбинацией с леводопой во время начального титрования Прамипексола Орион может возникнуть дискинезия. При возникновении дискинезии следует снизить дозу леводопы.
Прамипексол ассоциировался с сонливостью и эпизодами внезапного засыпания, особенно у пациентов с болезнью Паркинсона. Нечасто сообщали о внезапном засыпании во время повседневной деятельности, которое в некоторых случаях возникало без осознания этого или без предварительных признаков. Следует проинформировать об этом пациентов и посоветовать соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами во время лечения Прамипексолом Орион. Пациентам, которые ощущали сонливость и/или имели эпизод внезапного засыпания, следует воздержаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами. Кроме того, следует рассмотреть целесообразность снижения дозы или прекращения лечения. По причине возможных аддитивных эффектов следует соблюдать осторожность при применении пациентами других седативных лекарственных средств или алкоголя в комбинации с прамипексолом.
Сообщалось о случаях патологического влечения к азартным играм, повышения либидо и гиперсексуальности у пациентов, болезнь Паркинсона у которых лечили допаминовыми агонистами, включая прамипексол. Кроме того, пациентов и лиц, ухаживающих за пациентами, следует проинформировать о возможности возникновения симптомов нарушения контроля импульсивного поведения и патологического влечения, таких как переедание и патологическое влечение к совершению покупок. Следует рассмотреть целесообразность снижения дозы/постепенной отмены препарата.
Пациентов с психическими расстройствами следует лечить допаминовыми агонистами только в случаях, когда потенциальная польза оправдывает возможный риск.
Следует избегать одновременного применения нейролептических лекарственных средств с прамипексолом.
Офтальмологическое наблюдение рекомендуется проводить через регулярные промежутки времени или при возникновении нарушений зрения.
Следует соблюдать осторожность в случае тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Рекомендуется контролировать АД, особенно в начале лечения, по причине общего риска постуральной гипотензии, которая ассоциируется с допаминергической терапией.
Симптомы, напоминающие злокачественный нейролептический синдром, отмечали при резкой отмене допаминергической терапии.
Сообщения в литературе указывают на то, что лечение синдрома беспокойных ног допаминергическими препаратами может привести к аугментации. Аугментация проявляется как более ранее появление симптомов вечером (или даже днем), увеличение выраженности и распространение симптомов на верхние конечности. Контролируемые исследования применения прамипексола у пациентов с синдромом беспокойных ног были недостаточно продолжительными, чтобы дать адекватную оценку явлению аугментации. Во время контролируемых клинических исследований не проводили оценку частоты аугментации после более продолжительного применения прамипексола и соответствующего лечения этих явлений.
Применение в период беременности или кормления грудью
Влияние препарата в период беременности и кормления грудью у людей не исследовали. Прамипексол не оказывал тератогенного эффекта на животных, однако проявлял эмбриотоксический эффект у крыс при дозах, которые были токсичными для самок. Прамипексол Орион можно применять во время беременности только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Поскольку лечение прамипексолом ингибирует секрецию пролактина у людей, можно ожидать снижения лактации. Экскрецию прамипексола в материнское молоко у людей не изучали. У крыс концентрация действующего вещества была выше в молоке, чем в плазме крови.
Ввиду отсутствия данных относительно людей Прамипексол Орион не следует применять в период кормления грудью. Однако если его применение необходимо, кормление грудью следует прекратить.
Дети
Безопасность и эфективность у детей не установлены, поэтому препарат не показан к применению у этой категории пациентов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Прамипексол Орион оказывает значительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.
Возможно появление галлюцинаций или сонливости.
Пациентов, которых лечат Прамипексолом Орион и у которых отмечают сонливость и/или эпизоды внезапного засыпания, следует проинформировать о необходимости воздержаться от управления транспортными средствами или видов деятельности, при которых нарушение внимания может привести к травмированию себя или других людей, либо гибели (например работа с механизмами), до тех пор, пока такие рецидивные эпизоды или сонливость не исчезнут.

прамипексол у человека связывается с белками плазмы крови в очень незначительной степени (<20%) и обладает низкой биотрансформацией. Поэтому взаимодействия с другими лекарственными средствами, влияющими на связывание с белками плазмы крови или элиминацию путем биотрансформации, маловероятны. Поскольку антихолинергические средства выводятся преимущественно путем биотрансформации, возможность для взаимодействия с ними ограничена, хотя взаимодействие с антихолинергическими средствами не исследовали. Фармакокинетического взаимодействия с селегилином и леводопой не выявлено.
Циметидин снижал почечный клиренс прамипексола приблизительно на 34%, вероятно за счет ингибирования катионной секреторной транспортной системы почечных канальцев. Лекарственные средства, которые являются ингибиторами этого активного почечного пути выведения или выводятся этим путем, такие как циметидин и амантадин, могут взаимодействовать с прамипексолом, что ведет к снижению клиренса одного или обоих препаратов. При одновременном применении этих лекарственных средств с Прамипексолом Орион следует рассмотреть целосообразность снижения дозы прамипексола.
При применении Прамипексола Орион с леводопой рекомендуется снизить дозу леводопы, а дозы других противопаркинсонических средств оставить неизмененными на фоне повышения дозы препарата Прамипексол Орион.
По причине возможных аддитивных эффектов следует соблюдать осторожность при применении других седативных средств или алкоголя в комбинации с прамипексолом.
Следует избегать одновременного применения нейролептических лекарственных средств с прамипексолом, например, когда возможны антагонистические эффекты.

Симптомы. Клинический опыт значительной передозировки препаратом отсутствует. Ожидаемые побочные эффекты связаны с фармакодинамическим профилем допаминового агониста и включают тошноту, рвоту, гиперкинезию, галлюцинации, возбуждение и артериальную гипотензию.
Лечение. Антидот при передозировке допаминовым агонистом не установлен. В случае появления признаков возбуждения ЦНС назначают нейролептики. Лечение передозировки может потребовать общей поддерживающей терапии, включая промывание желудка, в/в введение р-ров, применение активированного угля и мониторинг ЭКГ.

при температуре не выше 25 °C.

ВАРФАРИН ОРИОН, Orion Corporation инструкция по применению, описание препарата

Наименование: ВАРФАРИН ОРИОН, Orion Corporation

фармакодинамика. Варфарин или 4-гидроксикумарин — антикоагулянт, который блокирует витамин К-зависимый синтез факторов свертывания крови. Из его изомеров S-варфарин приблизительно в 5 раз сильнее, чем R-варфарин. Его эффективность основана на способности варфарина блокировать воздействие витамина К на синтез факторов свертывания крови II, VII, IX и X. В терапевтических дозах варфарин понижает скорость синтеза факторов свертывания на 30–50% и их биологическую активность. Полный результат наступает на 2–7-й день (в течение этого времени факторы свертывания, которые уже циркулируют в крови, выводятся из организма).
Фармакокинетика. После перорального применения биодоступность варфарина выше 90% и C_max в плазме крови достигается через 1–2 ч. Одновременный прием пищи замедляет всасывание, однако не понижает абсорбцию количественно, за счет наличия энтерогепатической циркуляции. Варфарин практически полностью связывается с сывороточным альбумином, свободная фракция варьирует в диапазоне 0,5–3%. Объем распределения составляет около 0,14 л/кг массы тела. Варфарин проникает через плаценту, однако не проникает в грудное молоко. Варфарин метаболизируется в печени с помощью катализа CYP 2C9 (S-варфарин), CYP 1A2 и CYP 3A (R-варфарин) он превращается в неактивные метаболиты, которые выводятся с мочой. T_½ S-варфарина составляет 18–35 ч, а R-варфарина — 20–70 ч.

табл. 3 мг, № 30, № 100

Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, желатин, магния стеарат, индигокармин (Е132).

№ UA/5190/01/01 от 11.11.2011 до 11.11.2016

табл. 5 мг, № 30, № 100

Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, крахмал кукурузный, желатин, магния стеарат, эритрозин (Е127).

№ UA/5190/01/02 от 11.11.2011 до 11.11.2016

лечение и профилактика тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии. Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений (инсульт или системная эмболия) после инфаркта миокарда. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца. Профилактика быстропроходящих ишемических атак и инсульта.

целевой уровень МНО (международное нормализованное отношение) для пероральной антикоагулянтной терапии:

• профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца — МНО=2,5–3,5;
• другие показания — МНО=2,0–3,0.

Взрослые: пациентам с правильной массой тела и спонтанным МНО <1,2 прописывают 10 мг варфарина в течение 3 последовательных дней. Затем дозировка рассчитывается в соответствии с нижеприведенной таблицей, основанной на измерении МНО на 4-й день.
В амбулаторных условиях и у пациентов с наследственной недостаточностью протеина C или S рекомендованная начальная дозировка составляет 5 мг варфарина в течение 3 последовательных дней. Затем дозировка рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на 4-й день.
Для пациентов приклонного возраста, с небольшой массой тела, со спонтанным МНО >1,2 или имеющих сопутствующие заболевания, или получающих какие-либо лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендованная начальная дозировка составляет 5 мг варфарина в течение 2 последовательных дней. Затем дозировка рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на 3-й день.

Дозировка варфарина, мг/сут

Пропустить, пока МНО не достигнет <4,5, потом продолжать лечение в дозе, сниженной на 20%

Измерение МНО проводится ежедневно до достижения стабильного целевого уровня, который зачастую устанавливается на 5–6-й день лечения. Затем измерение МНО проводят еженедельно, достигая 4-недельного интервала. В случае больших отклонений в уровне МНО или у пациентов с нарушениями функции печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина K, интервалы измерений могут быть менее 4 нед. Назначение новых или отмена раньше принимаемых лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений МНО. При длительной терапии коррекция проводится до недельной дозировки варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если требуется коррекция дозировки, то следующее измерение МНО нужно проводить через 1 или 2 нед после коррекции. После этого измерения продолжаются до достижения 4-недельных интервалов.
Дети: терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров. Дозировки подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.

1-йдень, если спонтанное МНО=1–1,3

Плановые операции: пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится, как указано ниже.
Определить МНО за 1 нед до назначенной операции.
Прекратить прием варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для предупреждения п/к вводят низкомолекулярный гепарин.
Продолжительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО. Прием варфарина прекращают:

• за 5 дней до операции, если МНО >4,0;
• за 3 дня до операции, если МНО= 3,0–4,0;
• за 2 дня до операции, если МНО=2,0–3,0.

Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5–1,0 мг витамина K₁ перорально или в/в, если МНО >1,8.
Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.
Продолжить п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим возобновленным приемом варфарина.
Продолжить прием варфарина в обычной поддерживающей дозе в тот же день вечером после незначительных операций и в день, когда больной начинает получать энтеральное питание после обширных операций.

гиперчувствительность к варфарину или любому из вспомогательных веществ, острое кровотечение, склонность к кровотечениям (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения и нарушения функции тромбоцитов), во избежание риска развития тяжелых кровотечений в течении 72 ч после обширных оперативных вмешательств, в течение 48 ч в послеродовой период, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность и цирроз печени, нелеченная или неконтролируемая АГ, недавнее внутричерепное кровоизлияние, состояние здоровья, предрасполагающее к внутричерепному кровоизлиянию, в частности аневризма мозговых артерий, аневризма аорты, тенденция к падению, люмбальная пункция, операции на ЦНС или глазные операции, желудочно-кишечные или почечные кровотечения и их осложнения, дивертикулез или злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, инфекционный эндокардит или экссудативный перикардит, деменция, психозы, алкоголизм и другие ситуации, когда комплаентность может быть недостаточной и терапия антикоагулянтами не может проводиться достаточно безопасно.

частота появления побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000 <1/1000); крайне редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно определить по имеющимся данным).
Нарушения со стороны системы кровеобразования и лимфатической системы: часто — геморрагия; нечасто — анемия; редко — кумариновый некроз, синдром пурпурных пальцев, эозинофилия; крайне редко — васкулит.
Нарушения со стороны респираторной системы, торакальные и медиастинальные расстройства: крайне редко — кальцификация трахеи.
Нарушения со стороны пищеварительного тракта: часто — тошнота, рвота, диарея, боль в области живота.
Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: крайне редко — обратимое повышение уровня печеночных ферментов, холестатический гепатит, желтуха.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: крайне редко — обратимая алопеция, сыпь, экзема, крапивница, некроз кожи.
Нарушения со стороны репродуктивной и мочевыделительной системы: крайне редко — приапизм, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз.
Общие нарушения и реакции в месте введения: крайне редко — аллергические реакции (зачастую сыпь), зуд.
В постмаркетинговый период отмечали следующие побочные реакции: лихорадка, субдуральная гематома, гемоторакс, носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение из прямой кишки, рвота кровью, панкреатит, мелена, пурпура, эритематозный отек кожи, приводящий к экхимозу, инфаркту и некрозу кожи, гематурия, снижение гематокрита.
Чаще всего поступают сообщения (1–10%) о такой побочной реакции, как кровотечение, которое развивается у около 8% пациентов, ежегодно принимающих варфарин. Умеренные кровотечения появляются ежегодно у 6%, тяжелые кровотечения — у 1% и фатальные — у 0,25% пациентов. Наиболее частый фактор риска для появления внутричерепного кровоизлияния — нелеченная или неконтролируемая АГ. Вероятность кровотечения повышается, если МНО существенно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого уровня, это означает существование других сопутствующих условий, которые нужно исследовать.
Кумариновый некроз — редкое (<0,1%) осложнение при терапии варфарином. Некроз зачастую начинается с потемневшей припухлости кожи нижних конечностей или ягодиц, однако может появляться и в других местах. Позже такие поражения становятся некротическими.
90% таких пациентов — женщины. Поражения отмечают с 3-го по 10-й день приема и этиология допускает недостаточность антитромботического протеина C или S. Прирожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений. По этой причине прием варфарина надлежит начинать одновременно с введением гепарина и в низких начальных дозах. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.
Синдром пурпурных пальцев — очень редкое осложнение при приеме варфарина. Это характерно для пациентов-мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Допускают, что варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболии. Выявляют симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, такие поражения сопровождаются жгучей болью. Прием варфарина надлежит прекратить, поражения кожи зачастую постепенно исчезают.

в случае необходимости быстрого антитромботического эффекта предлогается начинать лечение с введения гепарина. Затем введение гепарина продолжают с одновременным приемом варфарина в течение 5–7 дней, пока МНО не будет сохраняться на целевом уровне в течение как минимум 2 дней.
Во время приема оральных антикоагулянтов чаще всего поступают сообщения о такой побочной реакции, как кровотечение. Варфарин надлежит назначать с осторожностью пациентам, у которых существует риск появления серьезных кровотечений (в частности при одновременном использовании НПВП, после недавно перенесенного ишемического инсульта, бактериального эндокардита, желудочно-кишечного кровотечения).
Наибольшими факторами риска появления кровотечений являются высокий уровень антикоагуляции (МНО >4,0), возраст старше 65 лет, нестабильное МНО, недавно перенесенное желудочно-кишечное кровотечение, неконтролируемая АГ, цереброваскулярные заболевания, серьезные болезни сердца, тенденция к падению, анемия, злокачественная опухоль, травма, почечная недостаточность, сопутствующий прием других лекарственных средств. Все пациенты, принимающие варфарин, должны регулярно измерять МНО. Пациентам с повышенным риском появления кровотечений требуются более частое измерение МНО, более тщательный подбор дозировки для достижения желаемого МНО и более короткая продолжительность терапии. Пациенты должны быть предупреждены о мерах минимизации риска появления кровотечения, а также срочно сообщать врачу о возникновении и симптомах кровотечения.
Чрезвычайно важными являются измерение МНО, консультация врача и снижение дозировки или отмена лекарства. При высоком МНО понижают дозу либо прекращают терапию варфарином. Иногда нужно продолжить терапию антикоагулянтами. Надлежит измерять МНО в течение 2–3 дней, чтобы удостовериться, что он снизился.
Другие антитромбоцитарные лекарственные средства надлежит использовать с особой осторожностью из-за повышенного риска появления кровотечения.
Обязательным условием терапии варфарином считается строгое соблюдение назначенной дозировки лекарства.
Возникновение кровотечения может свидетельствовать о передозировке варфарина. Неожиданное кровотечение при приеме в терапевтических дозах должно быть исследовано и МНО нужно контролировать.
Антикоагуляция после ишемического инсульта увеличивет риск вторичного кровоизлияния в мозг. У пациентов с фибрилляцией предсердий длительная терапия варфарином полезна, однако риск ранней повторной эмболии низкий, поэтому перерыв в лечении после ишемического инсульта оправдан. Лечение варфарином нужно возобновлять через 2–14 дней после ишемического инсульта, в зависимости от размера инфаркта и АД. У пациентов с эмболическими инсультами или неконтролированной АГ лечение варфарином надлежит прекратить на 14 дней.
Перед хирургическими операциями, если нет риска развития серьезных кровотечений, операция может проводиться при МНО <2,5. Перед хирургическими операциями, если имеется риск серьезного кровотечения, прием варфарина надлежит прекращать за 3 дня до операции.
При необходимости продолжения антикоагулянтной терапии, в частности, при тромбоэмболии, угрожающей жизни, МНО должно быть снижено до <2,5 и начата терапия гепарином.
Если операция необходима и прием варфарина не может быть прекращен за 3 дня до операции, отмена антикоагуляции должна проводиться с помощью низких доз витамина K.
Возобновление терапии варфарином зависит от риска появления постоперационного кровотечения.
Прием варфарина не надлежит прекращать перед рутинными стоматологическими операциями, такими как удаление зуба.
Лечение пациентов с пептической язвой желудка нужно проводить с особой осторожностью, учитывая высокий риск появления кровотечения. Таких пациентов нужно регулярно обследовать и информировать о том, как распознать кровотечение и, в случае его появления, какие нужно предпринять меры.
Пациенты с алкоголизмом, а также больные с деменцией могут быть неспособны придерживаться необходимого режима приема варфарина. В случае употребления большого количества алкоголя повышается опасность гипотромбинемии и развития кровотечений.
Резистентность к варфарину отмечают очень редко. Таким пациентам для достижения терапевтического эффекта нужно от 5 до 20 обычных доз варфарина. Если прием варфарина недостаточно полезен, надлежит установить другие более достоверные причины: отсутствие приема лекарства, взаимодействие с иными лекарственными лекарствами или пищевыми продуктами, а также лабораторные ошибки.
У пациентов с наследственной недостаточностью антитромботического протеина C в начале терапии варфарином существует риск развития некроза кожи. У таких пациентов терапия должна начинаться без дозировки насыщения варфарина, даже если пациенту вводят гепарин. Пациентам с наследственной недостаточностью антитромботического протеина S также рекомендовано начинать терапию варфарином медленно.
Лечение пациентов приклонного возраста надлежит проводить с особой осторожностью. Нужно удостовериться в способности пациента придерживаться строгих правил при приеме лекарства. Печеночный метаболизм, равно как и синтез факторов свертывания у лиц приклонного возраста, снижается. Вследствие этого легко может наступить чрезмерный результат варфарина. Лечение надлежит начинать с осторожностью. Нужно принять к сведению сопутствующий прием лекарственных препаратов во избежание нежелательных взаимодействий.
Многие лекарственные средства и продукты питания взаимодействуют с варфарином и влияют на протромбиновое время. Прием любых лекарственных средств, включая ОТС-препараты, считается основанием для усиления контроля за уровнем МНО. Надлежит предупредить пациентов о необходимости информировать лечащего врача перед началом приема любых лекарственных средств, в том числе растительных лекарственных средств и витаминных препаратов.
Гипертиреоз, лихорадка и некомпенсированная сердечная недостаточность могут усиливать результат варфарина. В случае гипотиреоза результат варфарина может быть снижен. У пациентов с умеренной печеночной недостаточностью результат варфарина усиливается. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить к усилению или снижению эффекта варфарина. Во всех этих случаях надлежит осуществлять мониторинг клинического состояния пациента и уровня МНО.
Пациенты с мутацией гена, который кодирует фермент CYP 2C9, имеют более длительный T_½ варфарина. Таким пациентам требуются более низкие дозировки лекарства, так как при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечения.
Воздействие таких факторов, как уменьшение массы тела, острое заболевание и прекращение курения, могут усилить результат варфарина, поэтому может потребоваться снижение дозировки.
Увеличение массы тела, диарея и рвота, наоборот, понижают результат варфарина, поэтому может понадобиться повышение дозировки.
Препарат содержит лактозу. При редкой наследственной непереносимости галактозы, лактазной недостаточности Лаппа или мальабсорбции глюкозы/галактозы использование лекарства не показано.
Надлежит избегать одновременного применения с соком из клюквы и иными продуктами, которые содержат клюкву, поскольку они существенно усиливают результат варфарина.
Во время терапии варфарином уровень потребления витамина K с едой должен оставаться неизменным.
Больше всего витамина K содержится в зеленых овощах и зелени, таких как листья чая (однако не заваренный чай), зелень амаранта, авокадо, эндивий, горох, чайот, кочанная капуста, зеленый лук, плоды киви, кориандр, кожура огурца (однако не огурец без кожуры), листовая капуста, салат-латук, репа, листья мяты, оливковое масло, брокколи, петрушка, шпинат, фисташки, красные морские водоросли, лук, брюссельская капуста, репейное масло, листья горчицы, соевые бобы, соевое масло, водяной кресс.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с иными механизмами. Не влияет.
Использование в период беременности или кормления грудью. Варфарин проникает через плаценту. Терапия варфарином у беременных может вызывать варфариновую эмбриопатию (назальная гипоплазия и хондродисплазия), если варфарин принимать в период органогенеза (с 6-й по 12-ю неделю), и даже после этого он может быть причиной нарушений в развитии ЦНС. Варфарин может вызывать геморрагии плода, особенно в конце беременности и во время родов. Варфариновая эмбриопатия, как описывается, отмечается в 4–6% случаев, если варфарин использовать в период беременности, вероятность ее появления повышается при приеме суточной дозировки более 5 мг. Таким образом, варфарин противопоказан в период беременности. Опасность приема варфарина для плода надлежит тщательным образом оценивать относительно риска для матери в случае неприменения варфарина. Антитромботическая терапия в период беременности должна проводиться индивидуально под тщательным наблюдением соответствующих специалистов.
Варфарин не проникает в грудное молоко, потому кормление грудью возможно продолжать во время терапии варфарином.
Дети. Терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров.

варфарин взаимодействует со многими лекарственными лекарствами.
При сочетанном использовании с антитромботическими или гемостатическими средствами последние могут усилить фармакологический результат варфарина, что увеличивет риск появления кровотечений. Стрептокиназа и альтеплаза противопоказаны пациентам, принимающим варфарин.
При использовании варфарина надлежит избегать приема ингибиторов тромбина, нефракционированных гепаринов и их производных, гепаринов с низкой молекулярной массой, фондапарина, ривароксабана, антагонистов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa, простациклина, ингибиторов обратного захвата серотонина, эрлотиниба, метилфенидата, пероральных контрацептивов. Если это невозможно, данные лекарственные средства надлежит назначать с осторожностью под усиленным клиническим и лабораторным контролем.
Всасывание и энтерогепатическая циркуляция варфарина могут изменяться под воздействием некоторых лекарственных препаратов, в частности колестирамина. Возможна как индукция (противоэпилептические или противотуберкулезные препараты), так и ингибирование (амиодарон или метронидазол) эффекта варфарина. В некоторых случаях прекращение индукции или ингибирования печеночных ферментов может также изменить баланс терапии варфарином. Некоторые лекарственные препараты могут вытеснить варфарин из соединений с белками плазмы крови, что увеличивет свободную фракцию, и, как следствие, метаболизм и выведение варфарина усиливаются, приводя к снижению эффекта (кроме пациентов с заболеваниями печени). Фармакодинамическое взаимодействие отмечают при одновременном приеме с лекарствами, которые влияют на тромбоциты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол и большинство НПВП). Первичный и вторичный гемостаз может вызывать у пациента склонность к сильным кровотечениям. Пенициллины в высоких дозах оказывают такой же результат. Анаболические стероиды, азапропазон, эритромицин и некоторые цефалоспорины непосредственно понижают уровень витамин K-зависимого синтеза факторов свертывания и усиливают результат варфарина. Прием витамина K с едой уменьшает результат варфарина. Уменьшение абсорбции витамина K, обусловленное, в частности, диареей, может потенцировать воздействие варфарина. Пациенты, которые употребляют неадекватное количество пищевых продуктов, содержащих витамин K, зависимы от витамина K₂. который производится кишечной микрофлорой. У таких пациентов большинство антибиотиков могут понизить возможность кишечной микрофлоры производить витамин K₂. что приводит к усилению эффекта варфарина. При алкоголизме с сопутствующими поражениями печени потенцируется воздействие варфарина. Хинин, содержащийся в воде «Тоник», также может усиливать результат варфарина. Лактулоза может потенцировать результат варфарина при длительном использовании.
В случае необходимости временного обезболивания пациентам, получающим варфарин, предлогается назначать парацетамол или опиаты.
Варфарин может усиливать воздействие пероральных гипогликемических средств — производных сульфонилмочевины.
Следующие лекарственные препараты, как известно, изменяют результат варфарина
Усиление эффекта: аллопуринол, амиодарон, амоксицилин, аргатробан, ацетилсалициловая кислота, азапропазон, азитромицин, витамин А, безафибрат, декстропропоксифен, дигоксин, дисульфирам, доксициклин, эритромицин, этопозид, витамин Е, фенофибрат, фенилбутазон, фепразон, флуконазол, флуороурацил, флутамид, флувастатин, флувоксамин, гатифлоксацин, гемфиброзил, грепафлоксацин, ифосфамид, противогриппозная вакцина, альфа- и бета-интерферон, изониазид, итраконазол, капецитабин, карбоксиуридин, цефамандол, цефалексин, цефметазол, цефменоксим, цефперазон, цефуроксим, кетоконазол, хинидин, хинин, кларитромицин, клофибрат, хлоралгидрат, кодеин, латамоксеф, лефлуномид, лепирудин, левофлоксацин, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол, миконазол (также гель оральный), моксалатам, моксифлоксацин, налидиксовая кислота, норфлоксацин, офлоксацин, оксифенбутазон, омепразол, парацетамол (результат очевиден после 1–2 нед постоянного приема), прогуанил, пропафенон, пропранолол, рофекоксиб, рокситромицин, целекоксиб, циметидин, симвастатин, ципрофлоксацин, сульфафеназол, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфинпиразон, сульфофенур, сулиндак, стероидные (анаболические или андрогенные) гормоны, циклофосфамид, тамоксифен, тегафур, тетрациклин, толментин, трамадол, трастузумаб, троглитазон, зафирлукаст, НПВП (такие как ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак, индометацин и пироксикам), декстротироксин, вальпроат.
Снижение эффекта: азатиоприн, барбитураты, витамин C, диклоксацилин, дизопирамид, фенобарбитал, гризеофульвин, карбамазепин, клоксацилин, хлорталидон, хлордиазепоксид, меркаптопурин, месалазин, митотан, нафцилин, невирапин, примидон, рифампицин, циклоспорин, спиронолактон, тразодон.
Лечение лекарствами растительного происхождения также может усиливать результат варфарина, в частности экстракт гинкго (Ginkgo biloba), экстракт чеснока (Allium sativum), препараты донг квай (Angelica sinensis, содержит кумарины), экстракт папайи (Carica papaya) или даншен (Salvia miltiorrhiza), или уменьшать его, в частности женьшень (Panax spp.) или экстракт зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum). Это вызвано возможностью зверобоя к индукции энзимов, которые метаболизируют лекарственные препараты. Поэтому препараты растительного происхождения, которые содержат зверобой, не предлогается принимать одновременно с варфарином. Результат может сохраняться в течение 2 нед после прекращения приема препаратов растительного происхождения. Если больной уже принимает экстракт зверобоя, нужно измерять уровень МНО и прекратить прием экстракта зверобоя. Поскольку МНО может повыситься при отмене экстракта зверобоя, его надлежит тщательным образом контролировать. Может возникнуть необходимость в коррекции дозировки варфарина.

в случаях постепенной передозировки зачастую достаточно прекратить прием лекарства для достижения целевого уровня МНО. При острой передозировке не предлогается опорожнение желудка из-за опасности кровотечения. Повторно прописывают активированный уголь для предотвращения всасывания и энтерогепатической циркуляции варфарина. При назначении активированного угля витамин K, который может понадобиться позже, надлежит вводить парентерально (в/в). В случае кровотечения воздействие варфарина может быть прекращено введением витамина K, концентрата фактора свертывания или свежезамороженной плазмы. Если пероральные антикоагулянты показаны в будущем, нужно избегать высоких доз витамина K, превышающих 10 мг, поскольку пациенты становятся резистентными к варфарину в течение 2 нед.
При терапии передозировки принимают такие меры:

При отсутствии клинически значимого кровотечения