руководство по маммографии скачать

Руководство по маммографии скачать

Маммография высокого качества: информация для специалистов, направляющих на обследование

High-quality mammography: Information for referring providers
U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service.
Agency for Health Care Policy and Research. 1994.
October.Executive Office Center, Suite 501, 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852

Ключевые слова: Маммография, Практическое руководство для клиницистов

Темы: Новые эффективные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний

Аннотация
Этот Краткий справочник содержит основные положения Практического руководства для клиницистов по определяющим факторам качества в маммографии. Определяющие факторы качества комиссии по написанию Руководства по маммографии, комиссия частного сектора, состоящая из профессионалов здравоохранения и потребителей, разработала Руководство после всестороннего анализа литературы и современных научных знаний, касающихся элементов, необходимых для высококачественной маммографии.

Конкретные рекомендации даются в следующих областях:

· Составляющие полного скрининга на рак груди.
· Ответственность женщин, учреждений, проводящих маммографию, и направляющих врачей за скрининг и последующее лечение.
· Сообщение результатов.
· Ограничения маммографии.
· Сертификация маммографических учреждений.

Данный документ разработан для общего пользования и может применяться и перепечатываться без специального разрешения. Агентство по политике и исследованиям в здравоохранении будет благодарно за цитирование источника и предлагает следующую ссылку:

Basett LW, Hendrick RE, Bassford TL, et al. High-Quality Mammography: Information for referring providers. Quick reference Guide for Clinicians No. 13. AHCPR Publication No. 95-0633. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public health Service, U.S. department of Health and human Services. October 1994.

Маммография — это наиболее точный метод обнаружения рака груди. По наблюдениям, у 1 из 8 женщин возникает рак груди, а 1 из 33 женщин умирает от рака молочной железы. Вероятность развития рака груди возрастает с возрастом. Доказано, что маммография сама по себе или в сочетании с клиническим осмотром груди снижает смертность от рака груди, особенно среди женщин пожилого возраста.

Этот Краткий справочник предназначен для врачей и других специалистов, направляющих женщин на скрининг или диагностическую маммографию. Он создан на основе Практического руководства для клиницистов по определяющим факторам качества в маммографии. Те специалисты, которые хотят почерпнуть более глубокие сведения, и специалисты, проводящие маммографию, могут воспользоваться Практическим руководством.
Маммография применяется в двух целях. Скрининговая маммография предназначена для выявления у женщин рака груди при отсутствии признаков или симптомов заболевания. Диагностическая маммография (также называемая консультативной маммографией или проблемной маммографией) проводится у тех женщин и мужчин (называемых пациентами), у которых появились признаки или симптомы заболевания, получены ненормальные скрининговые маммограммы и имеются грудные имплантанты. В связи с тем что маммография проводится в основном у женщин, в руководстве используется слово «женщина».

При разработке руководства комиссия охватила широкий круг маммографических услуг, начиная с момента, когда женщина или ее врач звонит, чтобы назначить время маммографии, и заканчивая отслеживанием, контролированием и последующим наблюдением за женщинами или пациентами, прошедшими скрининг. Комиссия выбрала такой всесторонний подход, потому что маммография, особенно скрининговая маммография, отличается от многих других медицинских исследований. В медицинских учреждениях, как правило, лечат больных с острыми и хроническими заболеваниями, однако маммография часто проводится у здоровых женщин, которые хотят оставаться здоровыми. Как и другие диагностические исследования, существуют ограничения к проведению маммографии, и скрининг может иметь отрицательные последствия. Маммографический скрининг может не выявить рак груди, что вызовет задержку соответствующего лечения до периода, когда появятся клинические признаки. Другие возможные проблемы: неверная интерпретация маммограмм, неполучение результатов или несоблюдение рекомендаций, болезненная маммография, отпугивающая женщин от последующего проведения у них регулярных скрининговых маммографий. В связи с такими проблемами данное руководство освещает всю систему скрининговой и диагностической маммографии таким образом, чтобы женщины проходили точный скрининг и последующее наблюдение для эффективного ухода за грудью.

Вопрос о том, когда женщина, не имеющая симптомов, должна начать маммографический скрининг на выявление рака груди, и о периодичности такого скрининга умышленно обойден в данном руководстве. Такие темы были признаны выходящими за рамки деятельности комиссии, разработавшей руководство. Вместо этого в центре внимания оказались качество и частота скринингового обследования.

Это руководство было разработано на основе имеющихся научных данных. В случаях, когда по конкретному вопросу не имелось исчерпывающих сведений, комиссия либо дополняла их на основе согласованного мнения либо затрагивала лишь ту часть вопроса, по которой имелись полные сведения. Если не было сведений по определенному вопросу, комиссия либо предоставляла свое согласованное мнение, либо помещала комментарий о том, что требуется проведение дополнительных исследований в данном направлении, и не пыталась разрешить проблему.

Положения, высказываемые в данном руководстве, ранжируются в следующем порядке:

· Настоятельные рекомендации. которые связаны с элементами маммографии, признанными комиссией как неотъемлемые для хорошей практики.

· Советы — утверждения, которые связаны с элементами маммографии, признанными комиссией как достижимые в большинстве, но не во всех учреждениях, проводящих маммографию.

· По усмотрению — утверждения менее обязывающего характера, которые нельзя назвать рекомендациями.

Характеристика положений руководства как настоятельных рекомендаций, советов и вариантов основана на мнении комиссии о том, насколько важны эти шаги для достижения высококачественной маммографии.
Каждое из положений руководства классифицируется по силе имеющихся доказательств, на что указывает буквенный код:

· А означает, что утверждение поддерживается усиленными или расширенными доказательствами, основанными на исследованиях.

· В означает, что утверждение поддерживается некоторыми доказательствами, основанными на исследованиях, и мнением экспертов комиссии.

· С означает, что утверждение основано на опыте комиссии и мнении экспертов.
Мнение экспертов получено в результате соглашения между экспертами.

Целью данного руководства является определение составляющих высококачественной маммографии. Ключевые моменты в Кратком справочнике включают следующее:

· Скрининг на рак груди дает наилучшие результаты при сочетании маммографии и клинического осмотра груди в процессе скрининга. Другие способы получения изображения, помимо маммографии, не являются подходящими инструментами при раке груди.

· Медицинские работники несут ответственность за направление женщин на скрининговую маммографию на регулярной и постоянной основе. Женщины ответственны за прохождение регулярной скрининговой маммографии. После того, как женщина направлена на маммографию специалистом, она сама несет ответственность за прохождение обследования.

· Направляющий специалист, врач, расшифровывающий маммограмму, и женщина должны образовать сотрудничающую группу, чтобы объединенными усилиями добиться выполнения всех рекомендаций.

· Результаты маммографии всегда должны как можно быстрее передаваться направляющему специалисту и обследованной женщине или пациенту.

· Женщина и пациент должны иметь возможность задавать вопросы и высказывать свою обеспокоенность, а ответы должны даваться как можно яснее, с учетом культурных и этнических особенностей и языка.

· Маммография несовершенна. Отрицательная маммограмма означает, что в дальнейшем необходимо проводить физикальное обследование на наличие уплотнения в груди и выделения из соска.

· Цель маммографии у пациентов с пальпируемым уплотнением в груди — дальнейшее исследование его характера и исключение неожиданного непальпируемого рака молочной железы в ипсилатеральной или контралатеральной груди.

· Качественные результаты маммографии можно получить в случаях, когда врачи интерпретируют маммограммы, полученные квалифицированными техниками-рентгенологами с использованием специального оборудования, которое регулярно подвергается качественному контролю.

· По закону, начиная с 1 октября 1994 года, все установки (кабинеты) в США, в которых проводят маммографическое обследование, были сертифицированы Управлением по продовольствию и лекарствам, за исключением тех, которые относятся к ведению Управления охраны здоровья ветеранов.

Скрининг и диагностика рака груди

Настоятельная рекомендация: Проинформируйте женщину о том, что она должна пройти клиническое обследование груди и маммографию в процессе скрининга на рак груди. (С)

Настоятельная рекомендация: Помните о том, что маммография является наиболее чувствительным и специфичным скрининговым исследованием на рак груди, который имеется в настоящее время. (А)

Направляющие врачи должны убедиться, что женщины проходят рутинную маммографию и клиническое обследование груди (КОГ). Маммография может выявить рак груди, когда он слишком мал, чтобы его можно было обнаружить при КОГ. Однако скрининг на рак груди проходит наилучшим образом при проведении маммографии и тщательного КОГ. Маммография в сочетании с КОГ улучшила результаты выявления рака груди и снизила смертность по сравнению с применением каждого из этих методов в отдельности. Степень выживаемости женщин с непальпируемым раком груди, обнаруженным только при маммографии, гораздо выше, чем таковая женщин с пальпируемым раком.

Совет: Если возможно, женщину следует направлять на скрининговую маммографию в период, когда у нее не ожидается циклической повышенной чувствительности груди или условий, повышающих плотность груди. (С)

Дискомфорт во время осмотра — одна из причин невыполнения женщинами рекомендаций по скрининговой маммографии. Поэтому следует избегать проведения скрининговой маммографии за недели до менструации, если у женщины появляется в это время болезненность груди. Чувствительность груди может помешать рентгенологу добиться оптимального сжатия груди. Однако диагностическая маммография должна быть назначена как можно скорее.

Настоятельная рекомендация: Скрининговая и диагностическая маммография различаются по своему назначению, выполняемых снимков и наличию интерпретирующего врача непосредственно на месте. Направляя женщину на маммографию, уточните какая маммография необходима - скрининговая или диагностическая. (В)

Скрининговая маммография — это рентгенологическое исследование, проводимое с целью выявления непредполагаемого рака груди на ранней стадии у женщин, не имеющих симптомов; обычно она состоит из двух снимков в двух видах с каждой груди. Интерпретирующий врач может присутствовать или отсутствовать при проведении скрининговой маммографии. Диагностическая маммография — это рентгенологическое обследование, проводимое у пациента с уплотнением или уплотнениями в груди, другими изменениями или симптомами (самопроизвольное выделение из соска, изменения на коже и т. д.), с необычной или сомнительной скрининговой маммограммы, наличием рака груди в анамнезе с консервацией или увеличением груди. Диагностическая маммограмма должна коррелировать с известными физическими результатами и симптомами. Диагностическая маммография может потребовать дополнительных ракурсов изображения груди, чтобы лучше увидеть область, вызывающую беспокойство; она может также включать применение других способов получения изображения, например ультразвуковое. Интерпретирующий врач обычно бывает на месте проведения диагностической маммографии. Несмотря на то что мгновенная расшифровка желательна при диагностической маммографии, она не везде может оказаться возможной (например, в сельских районах).

В связи с тем что проведение диагностической маммографии обычно занимает больше времени и, как правило, требует присутствия врача, читающего маммограмму, важно, чтобы направляющий специалист указал, какая именно маммограмма требуется — скрининговая или диагностическая.

Инвалидность обычно не препятствует проведению скрининговой или диагностической маммографии. Важно сообщить в учреждение, проводящее маммографию, особые требования пациентки или характер инвалидности, такой как сильный сколиоз, перед ее визитом в учреждение.

Рекомендация: Сообщите женщине, на какую маммографию она направляется — скрининговую или диагностическую, и как ее проинформируют о результатах. Расскажите пациентке о цели диагностической маммографии и подчеркните важность последующего наблюдения. (В)

Рекомендация: Помните о том, что, хотя боль в груди является сравнительно редким проявлением рака груди, ее наличие не исключает необходимости анализа на злокачественность. (В)

Боль в груди является наиболее типичным симптомом, связанным с грудью. Когда рак молочной железы проявляется в виде боли в груди, это почти всегда связано с пальпируемой массой, втягиванием соска или другими физическими признаками. Поэтому женщины с локализованной болью в груди должны пройти тщательное клиническое обследование груди как часть первичного осмотра.

Рекомендация: Женщины, которым проводилась хирургическая операция по консервации груди, должны проходить регулярное клиническое обследование груди и диагностическую маммографию. (С)

Рекомендация: Женщины с уплотнением молочной железы, изменениями на коже и унилатеральным самопроизвольным выделением из соска должны быть направлены на диагностическую, а не на скрининговую маммографию. (А)

В двух ретроспективных сериях злокачественный характер новообразований был выявлен у 4% женщин, обследованных в связи с самопроизвольными выделениями из соска. Злокачественность может быть связана с серозными, кровянистыми или серозно-кровянистыми выделениями. Несамопроизвольные выделения обычны, особенно у женщин перед менопаузой, и не должны считаться признаком злокачественности. Этиология унилатеральных спонтанных выделений из соска должна быть проверена независимо от результатов маммографии.

Рекомендация: В случаях, когда показана диагностическая маммография в связи с отклонениями, выявленными при физическом осмотре или ненормальной скрининговой маммограммой, необходимо приложить все усилия, чтобы провести ее быстро. В целом, диагностическая маммография должна проводиться как можно скорее. (С)
Один месяц считается приемлемым сроком, в течение которого следует провести диагностическую маммографию, хотя точные данные, подтверждающие это, отсутствуют. Забота о пациенте лежит в основе скорейшего проведения диагностического обследования. Задержка в диагностике рака груди является причиной большого числа судебных исков и штрафов по поводу неверного лечения.

Настоятельная рекомендация: Письменно проинформируйте о ненормальных результатах клинического осмотра груди учреждение, проводящее маммографическое обследование. Укажите локализацию пальпируемых образований: левая или правая грудь, верхний наружный, верхний внутренний, нижний наружный, нижний внутренний квадрант. Также представьте информацию о проведении каких-либо хирургических вмешательств на груди или недавней аспирации через иглу, а также о точном их местоположении. (С)

По усмотрению: Можно представить схематическое изображение груди с указанием приблизительной локализации образования, которое поможет коллеге. (С)

Рекомендация: Пункция пальпируемого уплотнения в груди может вызвать гематому в тканях молочной железы, которая способна снизить точность результатов последующей маммографии по меньшей мере в течение недели. Если пункцию пытаются провести перед маммографией, направляющий врач должен передать эту информацию в учреждение, проводящее маммографию. (В)

Пункция подозреваемой кисты часто бывает первоначальным шагом в диагностическом исследовании пальпируемого образования. Принятие решения о попытке пункции, вероятно, будет основываться на нескольких факторах, включая размер уплотнения, легкость доступа, степень убежденности клинициста в том, что это образование является кистой, а также экономические соображения. Серия из двух случаев указывает на некоторое количество ложноположительных маммограмм, основанных на артефактах после предполагаемого образования гематомы вследствие пункции, проводимой тонкой иглой, все в течение недели после пункции. Поэтому если результаты маммографического или ультразвукового исследования после пункции сомнительны, его можно повторить через две недели, когда последствия гематомы исчезнут. Другим вариантом является назначение маммографии через две недели после пункции.

Настоятельная рекомендация: Направляющие медицинские работники, интерпретирующие врачи и пациенты должны понимать цель маммографии, проводящейся пациенткам с пальпируемыми уплотнениями в груди. (В)
Цель маммографии для пациенток с пальпируемыми образованиями в груди — точнее определить его характер и исключить наличие непальпируемого рака груди в ипсилатеральной или контралатеральной груди. Цель маммографии — не отсрочить биопсию клинически подозрительного отклонения.

Настоятельная рекомендация: Информируйте женщину, что маммография, помимо своих сильных сторон, имеет ограничения. Отрицательная маммограмма не исключает злокачественности при наличии пальпируемого уплотнения или других отклонений в груди. Сообщите женщине, что отрицательная маммограмма не должна быть основанием для откладывания клинического осмотра, включая возможную биопсию, образований в груди или других подозрительных признаков. (В)

Настоятельная рекомендация: Выявленное при клиническом осмотре уплотнение или другое отклонение, которое развивается после отрицательного скринингового исследования, следует оценить как можно скорее, а не откладывать до следующего осмотра. (В)

Рекомендация: Объясните пациентке, что корреляционное обследование груди проводится как часть маммографического обследования пациентки с пальпируемым образованием с целью убедиться в том, что интересующая область вошла в маммограмму. Корреляционное обследование груди, проводимое в учреждении, выполняющем маммографию, никогда нельзя считать заменой полного клинического осмотра обеих грудей, обычно проводимого направляющим специалистом и предназначенного для выявления неподозреваемого рака груди. (С)

При корреляционном осмотре груди рентгеноконтрастный маркер (ВВ) помещается непосредственно над пальпируемым отклонением, чтобы указать на его точное местоположение. Маркер направляет внимание на беспокоящий участок и дает возможность читающему маммограмму специалисту определить, совпадают ли выявленные на маммограмме отклонения с пальпируемыми уплотнениями. Если пальпируемое отклонение не проявляется на пленках, могут быть сделаны дополнительные снимки.

После того как маммограммы получены, интерпретирующий врач может провести еще одно корреляционное исследование груди, чтобы лучше понять клинические результаты и правильно соотнести их с результатами маммографии. Незначительные изменения на маммограмме могут иметь большее значение, когда клинические результаты предполагают вероятное наличие рака груди.

Женщины с грудными имплантантами

Рекомендация: Женщины, которым введены имплантанты для увеличения груди, должны проходить маммографию для выявления непальпируемого рака груди с обычными рекомендуемыми интервалами. Несмотря на то что маммографию проводить следует, она менее эффективна при выявлении рака у женщин с имплантантами. (В)

В настоящее время нет опубликованных данных, указывающих на повышение риска возникновения рака груди у женщин с имплантантами.

Рекомендация: Маммография у женщин с грудными имплантантами всегда должна рассматриваться как диагностическая маммография, даже если у женщины отсутствуют симптомы. Диагностическая маммография у женщин с имплантантами требует специального обращения и позиционирования: следует получить, если это возможно, четыре, а не два вида каждой груди. (В)

Несмотря на то что неподозреваемый рак груди можно выявить и на маммограммах женщин с имплантантами, маммографию у них проводить гораздо труднее. Маммография не показана при выявлении рака груди, когда имплантанты использовались для реконструкции груди после полной мастэктомии; в таких случаях должен проводиться регулярный клинический осмотр груди.

Маммография у асимптоматичных женщин с грудными имплантантами должна включать снимки с включением имплантантов и со смещенными имплантантами, когда только это возможно. При съемке видов со смещенными имплантантами рентгенолог вручную смещает имплантант к стенке грудной клетки, выдвигая ткани груди вперед таким образом, чтобы ее можно было адекватно сжать. Этот маневр улучшает изображение передних тканей груди.

Виды, сжатие и позиционирование

Рекомендация: Помните о том, что скрининговая маммограмма состоит из двух стандартных снимков каждой груди: медиолатерального наклонного и краниокаудального. Для выявления клинического или маммографического отклонения (диагностическая маммография) существует большое число дополнительных методик. (В)

Первичной задачей позиционирования при скрининговой маммографии является показ всех тканей груди на двух стандартных видах. Наиболее часто используемые дополнительные виды при диагностической маммографии — местное (точечное) сжатие и «увеличение», которые предназначены для лучшего определения возможного отклонения на маммограмме.

Местное сжатие предполагает использование меньшего по размерам сжимающего устройства для оптимизации сжатия над локальным участком, вызывающем беспокойство, и чтобы сместить вышележащие ткани в сторону от интересующей области. Увеличение применяется для улучшения видимости деталей по краям образования или для того, чтобы лучше рассмотреть и характеризовать микрокальцификацию.

Рекомендация: Имейте в виду, что позиционирование груди при маммографии претерпело значительные изменения за последние годы и должно проводиться опытными рентгенологами, которые ознакомлены с наиболее передовыми достижениями в маммографии. (В)

Рекомендация: Информируйте женщину, что сжатие груди необходимо для того, чтобы получить маммограмму хорошего качества и снизить дозу рентгеновского облучения. Сообщите женщине, что сжатие может вызвать ощущение дискомфорта и боль, о которой она должна сказать рентгенологу. (В)

Правильное сдавливание очень важно для получения высококачественной маммограммы. Сжатие сопровождается сплющиванием груди между подвижной пластиковой пластиной (сжимающим устройством) и платформой, в которую помещается пленка во время маммографии. Сдавливание:

· Уменьшает толщину груди, тем самым улучшая визуализацию структур внутри груди, которые могут указывать на рак молочной железы, а также повышает контрастность изображения (за счет уменьшения рассеяния радиации) и снижает дозу радиации.

· Обездвиживает грудь, тем самым предотвращая смазывание изображения структур молочной железы.

· Распределяет ткани в груди, что снижает вероятность сокрытия сомнительного участка вышележащими тканями и оставление его незамеченным.

Женщинам, которые испытывают значительную боль, можно посоветовать принять несильный анальгетик, продающийся без рецепта, например цетаминофен, салицилат, или нестероидные противовоспалительные средства примерно за час до проведения маммографии.

Исследования показали, что женщины более склонны испытывать боль в тех случаях, когда они ее ожидают. Женщин следует убедить в том, что необходимое сжатие обычно достигается без боли. Большинство женщин переносят сжатие хорошо и не откладывают последующие маммографии из-за боли или дискомфорта. Женщины, у которых боль существовала ранее, с меньшей вероятностью смогут перенести сдавливание.

Маммография у женщин разного возраста

Маммография у женщин 50 лет и старше

Настоятельная рекомендация: Имейте в виду, что случаи возникновения рака груди возрастают с возрастом. Имеется единство мнений относительно того, что скрининговая маммография снижает смертность от рака груди у женщин 50 лет и старше. (А)

Маммография у женщин 40—49 лет

Рекомендация: Помните, что имеется широкий разброс мнений относительно важности скрининговой маммографии у женщин 40—49, у которых нет симптомов рака.

Маммография у женщин до 40 лет

Рекомендация: Помните о риске и ограничениях маммографии у женщин до 40 лет, а также о специальных показаниях для проведения маммографии в этой возрастной группе. (В)

Рутинная скрининговая маммография обычно не рекомендуется женщинам до 40 лет, у которых нет никаких симптомов. В целом риск развития рака груди ниже у женщин этой возрастной группы по сравнению с женщинами более старшего возраста. Для женщин до 40 лет решение о проведении скрининговой маммографии и выборе интервалов между осмотрами должно приниматься в каждом конкретном случае. Направляющие специалисты должны напрямую связаться с врачом, проводящим расшифровку маммограмм, если они назначают маммографию женщинам моложе 30 лет.

Существует утвердившееся мнение, что плотность груди снижает чувствительность маммографии у женщин моложе 40 лет, у которых грудь более плотная. Более редкая распространенность рака и сниженная чувствительность скрининговой маммографии в этой возрастной группе могут снизить потенциальную пользу от маммографии у женщин без симптомов рака. На основе изучения нескольких случаев имеются свидетельства, что ложноположительные результаты у женщин, не имевших симптомов, встречаются чаще в группе до 40 лет. Показанная биопсия не должна откладываться из-за отрицательных результатов маммограммы.

Беременность и лактация могут повысить плотность груди. Возобновление месячных обычно является одним из показаний к назначению скрининговой маммографии родившим или кормящим женщинам. Спустя 24 недели после родов у 85% кормящих женщин и у 90% некормящих обычно возобновляется менструация.

У женщин, ближайшим родственницам которых (матери, дочери или сестре) ставили диагноз рака груди, имеется повышенный риск возникновения рака молочной железы. Относительный риск определяется как отношение появления рака груди у женщин, которые имеют ближайших родственниц, больных раком груди, поделенное на частоту заболеваемости раком груди женщин, у которых нет фактора риска. Более высокий риск был отмечен у женщин, имеющих ближайших родственниц с выявленным раком груди в предклимактерическом периоде или в обеих грудях. В основе многих алгоритмов ведения таких пациенток лежит проведение маммографического скрининга в более раннем возрасте, обычно в том же возрасте или чуть ранее, чем у родственниц с обнаруженным раком груди.

Сообщение о результатах

Сообщение о результатах маммографии является важным элементом клинической практики. Разные члены комиссии, представляющие направляющих специалистов, интерпретирующих врачей и потребителей, понимают, что этот вопрос противоречив и существует множество способов такого сообщения. Однако разработанное руководство имеет задачу сообщить способ, который с наибольшей вероятностью может гарантировать, что женщина получит свои результаты и тем самым снизится смертность от рака груди.

Рекомендация: Направляющий специалист и интерпретирующий врач должны быть внимательны, оказывать поддержку и адекватно вести себя, сообщая результаты, а также работать точно и быстро. (В)

Сообщая нормальные результаты непосредственно женщине как можно скорее, вы уменьшаете ее беспокойство и укрепляете роль женщины как ответственного участника процесса, а также напоминаете ей о важности регулярного скрининга, что является гарантией обеспечения качества. Эффективная связь является наиболее важной, когда результаты неблагополучны и требуется дополнительное исследование.

Настоятельная рекомендация: Имейте в виду, что несообщение о результатах может привести к задержке диагностики и лечения рака груди. Несвоевременное сообщение результатов приводит также к возникновению неоправданного беспокойства у женщин. (В)

Многие женщины считают, что если им после осмотра не сообщают о результатах маммографии, то они нормальные. Это впечатление — «отсутствие новостей есть хорошая новость» — может иметь неблагоприятные последствия для женщин с ненормальными результатами. Интерпретирующий врач, направляющий специалист и женщина несут ответственность за то, чтобы результаты маммографии были сообщены быстро и эффективно и чтобы рекомендации были соблюдены. Своевременное информирование необходимо независимо от того, нормальные результаты или нет.

Задержка сообщения может стать причиной отсрочки лечения и уменьшает варианты. Проблемы при сообщении о неблагоприятных результатах включают: смущение, связанное с необходимостью предпринимать соответствующие меры; неуместность или нетактичность его, приводящие к замешательству и беспокойству, которых можно избежать; задержку в получении результатов; невозможность сообщить женщине о результатах вообще, например, когда отчеты внесены не в ту папку или вложены нерасшифрованными.

Рекомендация: Основная ответственность за дачу рекомендаций о необходимости последующего наблюдения через короткое время и проведении диагностической маммографии или сопутствующих диагностических процедур возложена на направляющего врача. (В)

Настоятельная рекомендация: Направляющий специалист отвечает за последующее наблюдение и контроль за женщинами, у которых обнаружены ненормальные результаты, включая тех, которым рекомендована биопсия. (В)

Рекомендация: Направляющий специалист должен согласовать дальнейшие действия с учреждением, где проводится маммография, чтобы убедиться в том, что информационное кольцо замкнулось и что роль направляющего специалиста и учреждения в сообщении результатов и наблюдении за выполнением рекомендаций понятны всем сторонам. (В)

Информационное кольцо включает в себя направляющего специалиста, медицинское учреждение, проводящее маммографию, и женщину. Ответственность за сообщение результатов возложена на направляющего врача и учреждение.

Ответственность врача, расшифровывающего результаты, за сообщение результатов маммографии должна меняться в зависимости от наличия клинических результатов обследования груди (см. таблицу 1). Комиссия рекомендует ясное и своевременное сообщение результатов учреждением. В частности, персонал учреждения должен предпринять следующее:

· Информировать всех женщин о сроке, в течение которого они получат свои результаты. Женщина будет проинструктирована о том, что ей следует позвонить своему врачу или в маммографический кабинет, если она не получит результаты в течение назначенного срока.

· Приложить все силы для того, чтобы сообщить о результатах как можно скорее, обычно в течение 10 рабочих дней. Срок информирования не должен превышать 30 дней.

· Послать письменный отчет направившему специалисту с указанием всех конкретных выводов, рекомендаций по последующему наблюдению и имени врача, интерпретировавшего результаты.

· Выдать женщине письменные результаты маммографии и другие изображения груди на месте либо послать их по почте. Результаты должны быть изложены ясно, в них должна стоять фамилия расшифровывающего специалиста, они должны отражать временной период и включать дальнейшие шаги, которые ей следует предпринять.

· Связаться с лечащим врачом и получить от него информацию о необходимости дополнительных снимков и связанных с этим диагностических процедур для получения изображения. Иногда благодаря предварительной договоренности с направляющим врачом учреждение обговорить сроки проведения таких процедур непосредственно с женщиной либо выполнит их сразу же.

· Позвонить направляющему врачу, если результаты вызывают опасения в отношении рака.

· Предложить женщинам разъяснение полученных необычных результатов лично или по телефону. Информацию нельзя оставлять на автоответчике или предавать другому лицу, если такое пожелание женщина не высказала заранее.

· При назначении и отслеживании последующих рекомендованных процедур, связанных с выполнением снимков, известить направившего врача о том, что женщина не выполняет рекомендаций по последующему наблюдению.

По усмотрению: Направляющие на маммографию врачи или интерпретирующие специалисты могут звонить женщинам непосредственно, чтобы сообщить об обнаруженных отклонениях, их важности, и рекомендовать дальнейшие шаги. (В)

Такой телефонный разговор служит дополнением к письменным результатам, выданным женщине.
Все большее число маммографических кабинетов информирует женщин как о нормальных, так и необычных результатах маммографии. Это можно делать, не нарушая сложившихся отношений с ее лечащим врачом. Исследования показали, что при прямом информировании женщин непосредственно учреждениями, проводившими маммографию, пациентки гораздо лучше соблюдают предписанные рекомендации.

По усмотрению: Женщинам можно направить напоминание перед следующей маммографией. (В)

Напоминание может быть выслано лечащим врачом или учреждением, проводящим маммографию. Могут использоваться компьютеризированные системы слежения для создания таких напоминаний. Основной заботой при контролировании и наблюдении за женщинами с нормальными результатами является соблюдение ими регулярности скрининговых рекомендаций. Важно, чтобы маммографический скрининг проводился регулярно. Ответственность за это несут лечащий врач и сама женщина.

Настоятельная рекомендация: Храните в карточке женщины маммографические отчеты и связанную с этим информацию, действия и сведения о контактах с женщиной. (С)

Обычное хранилище отчетов о маммографии — это общая медицинская карточка пациента. Система ведения карточек врачом может быть какой угодно — ручной, автоматизированной или компьютеризированной, но ее структура должна отвечать требованиям долговечности, безопасности, конфиденциальности, сохранности и легкости получения информации.

Рекомендация: Направляющий врач должен иметь возможность быстро читать отчеты о маммографии, чтобы можно было предпринять необходимые действия и последующее наблюдение. (С)

Записи направляющего врача должны содержать:

· Причину маммографического обследования.
· Отчет о проведенной маммографии от интерпретирующего специалиста.
· Все сведения о последующем наблюдении и общении с женщиной (по телефону или письменно).
· Информацию для сравнения с последующими маммографическими исследованиями: наименование учреждения, местонахождение и дата осмотра.

Рекомендация: Используйте и сохраняйте эффективную систему медицинских карточек, которая позволяет интегрировать маммографические отчеты и связанные с ними данные с другими медицинскими записями и демографической информацией. (С)

Карточки можно использовать для системы напоминаний пациенткам о проведении маммографии, а также с целью предоставления документации для исков по страховке и судебному разбирательству.

Возможные отрицательные последствия и другие проблемы

Рекомендация: Помните о возможности отрицательных последствий маммографии, вероятности каждого из них и процедурах для снижения вероятности их наступления. (С)

Чрезмерное назначение биопсии — одно из возможных отрицательных последствий маммографии. Существует также небольшая вероятность провоцирования рака груди вследствие воздействия радиации. Другие проблемы, связанные с маммографией, включают недостатки в сообщении результатов, необходимость возвращения для повторных снимков, а также неудобства при планировании маммографии, боль и дискомфорт, ложная успокоенность, отсрочка диагностики и лечения, а также стоимость.

Рекомендация: Женщины могут быть излишне обеспокоены, когда им приходится возвращаться на дополнительное обследование или повторные снимки. Эти добавочные снимки должны проводиться как можно быстрее, чтобы уменьшить тревогу. Учреждение, проводящее маммографическое обследование, должно оказывать поддержку и отвечать на любые возникающие у женщин вопросы. (В)

Рекомендация: Помните, что риск развития рака груди от проведения скрининговой маммографии в возрасте 40 или 50 лет ничтожно мал. По оценкам, этот риск возрастает у более молодых женщин. (А)

Средняя доза облучения груди при скрининговой маммографии с двумя снимками каждой груди составляет 2,0 и 4,0 мГр (миллигрей). Это сравнимо с дозой облучения, получаемой с естественным радиационным фоном каждым человеком в США ежегодно.

Последние и наиболее тщательно проведенные оценки риска провоцирования рака груди радиационным облучением показали, что он появляется через 5—10 лет после облучения, достигает пика через 15 лет после облучения и приводит к смерти через 20 лет после облучения. Риск развития рака груди, спровоцированного облучением, сильно зависит от возраста женщины в момент облучения, причем у более молодых женщин риск выше, хотя и очень мал. Риск на протяжении всей жизни умереть от рака груди, вызванного скрининговой маммографией, проведенной в возрасте 45 лет и использовавшей по два снимка каждой груди, примерно равен риску смерти в автокатастрофе при поездке на расстояние 450 миль или смерти от рака легких после выкуривания трех сигарет.

Рекомендация: В процессе выявления как можно большего количества случаев рака груди будет сделано определенное количество биопсий доброкачественных маммографических отклонений. Имейте в виду, что положительное прогнозируемое значение маммографических отклонений (число выявленных случаев рака груди / число рекомендованных биопсий) может значительно различаться от одного учреждения к другому, и что положительное прогнозируемое значение и стадия обнаруженной болезни должны рассматриваться вместе. (А)

Широкий разброс в количестве случаев рака, выявленного при биопсии, отражает различия в обследованном контингенте женщин (например, возраст женщин), опыте врачей, интерпретирующих маммограммы, и точки зрения интерпретирующих и направляющих врачей на число биопсий, которые должны выявлять рак груди. Доброкачественные биопсии, появляющиеся после клинического обследования груди, так же как и после маммографии, и в целом случаи рака, выявленного в результате маммографии обнаруживаются на более ранних стадиях.

Рекомендация: Помните, что качество маммографии различно в разных учреждениях. С 1 октября 1994 года все учреждения, проводящие маммографическое обследование в США, за исключением тех, которые относятся к ведению Управления охраны здоровья ветеранов, должны быть сертифицированы Управлением по продовольствию и лекарствам (УПЛ), чтобы иметь право оказывать подобные услуги. Продолжающееся сертифицирование будет требовать ежегодного инспектирования и соблюдения федеральных стандартов качества. (А)

Проведенное в 1990 году изучение работы учреждений, проводящих маммографические обследования, Главным учетным офисом показало значительный разброс между ними в плане обеспечению качества. С 1 октября 1994 года принятое постановление — Акт о стандартах качества при проведении маммографии — требует, чтобы учреждения, проводящие маммографическое обследование в США, проходили сертификацию УПЛ в соответствии со стандартами на оборудование, персонал и ведение учета. Сертификация требует проведения аттестации органом, утвержденным УПЛ. Кроме того, все учреждения подвергаются ежегодным инспекциям квалифицированными специалистами. Сертификат выдается на 3 года (период аккредитации) или на промежуточный 6-месячный период, пока учреждение проходит аттестацию. Учреждения обязаны выставлять на видном месте выданный сертификат. Однако учреждения, находящиеся в ведении Управления охраны здоровья ветеранов, имеют свою собственную программу обеспечения качества, параллельную Акту о стандартах качества, и не требуют сертификации УПЛ. Информацию о местных учреждениях, сертифицированных УПЛ, можно получить по телефону 800-4-CANCER информационной службы Национального института рака.

Другие возможности для получения снимков груди

Современная маммография признана чувствительным и специфичным методом выявления рака груди с малым риском облучения. Наряду с ней для обнаружения рака груди вводились и оценивались и другие методы. Термография и световое сканирование (диафанография или трансиллюминация) не показали свою ценность. Ультразвуковое исследование менее чувствительно, чем маммография, при выявлении рака груди, но является важным диагностическим пособием, когда нужно распознать кисту и отличить ее от плотной массы в ранее выявленных образованиях. Этот способ также полезен при оценке клинически пальпируемых уплотнений, не видимых на маммограмме, особенно у молодых женщин. Ксерорадиография зарекомендовала себя как чувствительный и специфичный метод, сравнимый со скрининговой маммографией, но она имеет более высокий уровень радиации и большие трудности при проведении. Новые способы – магнитный резонанс и цифровая маммография – разрабатываются в настоящее время и оцениваются в качестве диагностических средств.