Описание

Об организации областного экспертного совета по разбору детской и материнской смертности, Приказ Минздрава Астраханской области от 03 февраля 2009 год

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

от 03 февраля 2009 года N 15/51Пр

Об организации областного экспертного совета по разбору детской и материнской смертности

(Изменения и дополнения:

В соответствии с основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N5487-1 (НГР:RU0000R199303476), постановлением Правительства Астраханской области "О министерстве здравоохранения Астраханской области" от 01.03.2005 N4-П (НГР:RU30000200500070), в целях улучшения организации медицинской помощи беременным, роженицам и детям, снижения материнской и детской смертности, осуществления мониторинга за этими показателями, усиления контроля за проведением организационных мероприятий по охране материнства и детства,

1. Создать областной экспертный совет по разбору случаев детской и материнской смертности.

2. Утвердить прилагаемые:

2.1. Состав областного экспертного совета по разбору детской и материнской смертности.

2.2. Положение об областном экспертном совете по разбору детской и материнской смертности.

2.3. Экстренное донесение о случае смерти ребенка (включая мертворожденных).

2.4. Рецензию на случай смерти новорожденного с 0 до 6 дней.

2.5. Рецензию на случай смерти ребенка с 7 дней до 1 года.

2.6. Рецензию на умершего ребенка с 1 года до 17 лет.

2.7. Протокол заседания лечебно-контрольной комиссии, комиссии по исследованию летальных исходов лечебно-профилактических учреждений .

2.8. Рецензию на случай материнской смерти.

2.9. Анкету по разбору перинатальной и ранней неонатальной смертности.

2.10. Экстренное донесение на случай материнской смертности.

3. Главному врачу государственного учреждения здравоохранения Александро-Мариинской областной клинической больницы (Н.И. Кабачек), главному врачу государственного учреждения здравоохранения "Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой" (Е.И. Сомова), предоставлять информацию в соответствии с формами, утвержденными настоящим приказом.

4. Рекомендовать председателю комитета по здравоохранению администрации г. Астрахани (П.А. Крупнов), главным врачам центральных районных больниц предоставлять информацию в соответствии с формами, утвержденными настоящим приказом.

5. Признать утраченным силу приказ министерства здравоохранения Астраханской области "Об организации областного экспертного Совета по разбору детской и материнской смертности" от 15.02.2006 N55/1.

6. Отделу организации лечебно-профилактической помощи населению министерства здравоохранения Астраханской области (Кадыров А.И.) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство по печати и информационным коммуникациям Астраханской области, в семидневный срок - в Управление министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.

7. Отделу правового и технического обеспечения управления правового, кадрового, документационного и технического обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области (Ивченко Т.В.) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня подписания в информационные агентства "Гарант" и "КонсультантПлюс" для включения в электронную базу данных.

8. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя министра по лечебно-профилактической помощи населению министерства здравоохранения Астраханской области И.А. Ливинсона и проректора по научной работе ГОУ ВПО "Астраханская государственная академия" профессора А.А.Панова.

медицинская академия Росздрава"

от 03.02.2009 N 15/51Пр

1. Настоящее положение определяет порядок деятельности областного экспертного совета по разбору детской и материнской смертности (далее - совет).

2. Совет по разбору детской и материнской смертности является постоянным совещательным органом при министерстве здравоохранения Астраханской области, созданного для рассмотрения случаев детской и материнской смертности, врачебных ошибок в оказании помощи детям и женщинам.

3. В своей деятельности совет руководствуется Конституцией Российской Федерации (НГР:RU0000R199305853), федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, Уставом Астраханской области (НГР:RU30000200700224), законами Астраханской области, постановлениями и распоряжениями Губернатора Астраханской области и Правительства Астраханской области, а так же настоящим положением.

1. Улучшение качества оказания медицинской помощи женщинам и детям.

2. Принятие своевременных организационно-методических решений по выявленным дефектам в оказании медицинской помощи женщинам и детям.

3. Обеспечение непрерывного поэтапного контроля за:

- организацией медицинской помощи на всех уровнях;

- преемственностью между ЛПУ.

1. Совет собирается по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал.

2. На заседания совета приглашаются главные врачи лечебно-профилактических учреждений, заведующие отделениями, лечащие врачи.

Председатель Совета осуществляет:

- анализ предоставленной документации на III этап экспертизы;

- назначение ответственного из членов комиссии за проведение III этапа экспертизы;

- подведение итогов по результатам III этапа экспертизы;

- принятие решений по результатам экспертизы.

Заместители председателя Совета:

- организует проведение III этапа экспертизы;

- исполнение обязанностей председателя в период его отсутствия;

-контроль за исполнением принятых решений Совета.

- проводят анализ предоставленных документов на III этап экспертизы;

- осуществляют или организуют повторное рецензирование представленной документации по поручению председателя Совета.

- обеспечивает своевременность предоставления необходимых для экспертизы документов;

- ведет протокол заседания экспертного Совета.

Все случаи смерти детей, беременных, рожениц, родильниц на территории Астраханской области, как в стационарах, так и вне лечебно-профилактических учреждений (далее ЛПУ) подлежат экспертизе качества оказания лечебно-диагностических мероприятий в ЛПУ города и области. Экспертиза проводится поэтапно, на основании первичной медицинской документации на умерших.

Не позднее суток, информация обо всех случаях смерти, как в стационарах, так и вне лечебно-профилактических учреждений, предоставляется в министерство здравоохранения Астраханской области по телефону и в виде экстренных донесений, утвержденных приказом МЗ АО N 218 от 18.07.05 г. "Об экстренных донесениях, предоставляемых министерству здравоохранения Астраханской области и Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации" и данным приказом в организационно-методический отдел ГУЗ " ОДКБ им. Н.Н.Силищевой".

Первым этапом экспертизы является разбор случая смерти в ЛПУ на заседаниях ЛКК, КИЛИ, патологоанатомических конференциях.

Разбор случая проводится в срок не позднее 20 дней со дня смерти пациента. На заседание комиссии приглашаются все лица, принимавшие участие в наблюдении за пациентом, независимо от места его смерти. Перед проведением разбора ЛПУ запрашивает все необходимые первичные медицинские документы на умершего в подлиннике, для проведения специалистами рецензирования документации.

Рецензирование проводится по формам, утвержденным данным приказом.

Разбор случая смерти в ЛПУ на заседании ЛКК, КИЛИ, патологоанатомической конференции оформляется протоколом, утвержденным данным приказом. Документы, необходимые для представления на II этап экспертизы:

1. Рецензия на умершего.

2. Протокол разбора случая смерти на заседании ЛКК, КИЛИ в ЛПУ.

3. Первичная документация на умершего.

4. Меры принятые ЛПУ по выявленным дефектам.

На II этапе экспертизы осуществляется прием документов и разбор случаев смерти ежемесячно на заседаниях "дня районного педиатра" и "дня акушера-гинеколога" главными и ведущими специалистами-экспертами министерства здравоохранения Астраханской области, внештатными специалистами министерства здравоохранения Астраханской области, сотрудниками кафедр ГОУ ВПО "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава".

На II этапе экспертизы проводится отбор документов умерших для рассмотрения случаев на областном экспертном совете.

Летальные исходы, выносимые на областной экспертный совет:

- случаи перинатальной смертности;

- летальные исходы при поздней госпитализации больного;

- летальные исходы при поздней диагностике заболевания;

- случаи, когда причиной летального исхода явилась ятрогения;

- при наличии жалоб родственников на действия медицинских работников;

- случаи с расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов;

- случаи гинекологической смертности;

- все случаи материнской смертности.

При выявлении ненадлежащего рецензирования, рецензенту на доработку возвращаются документы с указанием сроков повторного представления на II этап. На ЛПУ и рецензента, предоставившего некачественную документацию, оформляется дефектная карта (организационно-методический отдел ГУЗ "Областная детская клиническая больница им. Н. Н. Силищевой" и министерство здравоохранения Астраханской области).

Анализ вышеперечисленных летальных исходов подлежит III уровню экспертизы на областном экспертном совете. Разбор осуществляется не позднее 30 дня со дня получения документов со II этапа экспертизы.

На заседании совета обязаны присутствовать члены совета, рецензент, главный врач ЛПУ, в котором произошел летальный исход, медицинские работники, принимавшие участие в организации медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

По результатам заседания областного экспертного совета принимается решение, которое доводится до сведения руководителя ЛПУ. Министерством здравоохранения издается приказ или распоряжение о выявленных недостатках по качеству оказания медицинской помощи, принимаются организационные меры по улучшению качества лечебно-диагностической помощи в данном учреждении, предложения руководителю ЛПУ по дисциплинарным взысканиям.

от 03.02.2009 N 15/51 Пр

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________

2. Место постоянного жительства (по приписке матери) _____________________________

3. Район расположения учреждения (ЛПУ)_________________________________________

4. Название учреждения ________________________________________________________

5.Место смерти ребенка_________________________________________________________

6. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре да, нет

7. Пол умершего (мертворожденного) м, ж

8. Дата рождения (час для новорожденного) ________________________________

9. Дата, час смерти ________________________________________

10. Причина смерти ____________________________________________________________

11. Диагноз клинический _______________________________________________________

12. Дата передачи информации __________________________________________________

13. Подпись лица, передающего информацию ______________________________________

от 03.02.2009 N 15/51Пр

Лечебное учреждение _____________________________________________________

N протокола разбора___________________ Дата_______________________________

N ист. б-ни__________________N протокола вскрытия_________________________

Дата поступления в стационар (если умер в стационаре)_________________________

Дата установления клинического диагноза в стационаре_________________________

Дата установления заключительного диагноза_________________________________

Диагноз основного заболевания (клинический)_____________________________________

Диагноз сопутствующий (клинический )___________________________________________

Своевременность установленного основного заболевания ____________________________

Основная причина несвоевременности постановки клинического диагноза ____________________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз (основной)_______________________________________

Основная причина смерти_______________________________________________________

Заключение: смерть предотвратима да нет

1. Особенности течения беременности ______________________________________

2. Обследования во время беременности______________________________________

3. В каком сроке беременная встала на учете__________________________________

4. Течение родов_________________________________________________________

5. Оценка рационального ведения

6. Оценка новорожденного при рождении (антропометрия)____________________

7. Диагноз новорожденного в роддоме_______________________________________

1. Неполноценный сбор анамнеза___________________________________________

2. Несвоевременность обследования_________________________________________

3. Недостаточность обследования (конкретно)_________________________________

3. Осложнения диагностич. процедур (конкретно)_____________________________

5. Дефекты техники лечебных пособий______________________________________

6. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических лечебных мероприятий (конкретно)__________________________________________________

7. Дефекты оперативных вмешательств_______________________________________

8. Дефекты анестезиологических мероприятий_________________________________

9. Дефекты организации и назначения питания________________________________

10. Дефекты ухода_________________________________________________________

11. Дефекты медицинской документации______________________________________

а) оформление титульного листа_____________________________________________

б) информированность дневниковых записей__________________________________

в) отсутствие плана обследования или лечения________________________________

г) отсутствие или не информированность записей зав. отд._______________________

д) отсутствие этапных эпикризов____________________________________________

е) дефекты описания оперативного вмешательства_____________________________

ж) дефекты записей консультантов (конкретно)________________________________

з) дефекты документации инструментального исследования (конкретно)___________

Подпись рецензента __________________________Дата______________________

от 03.02.2009 N 15/51Пр

На историю развития ребенка (Ф N 112) детской поликлиники. медицинскую карту стационарного больного. обменную карту беременной. историю родов.

историю развития новорожденного.

Учреждение, в котором произошел случай материнской смерти ______. __________

N истории болезни ( родов), наименование отделения _______________________________

Дата поступления______________________дата родоразрешения___________________

(час, число, месяц, год) (час, число, месяц, год) Образование___________________Семейное положение_____________________________

(город, район, города: область, село) Наименование женской консультации, где наблюдалось беременная ___________________

(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения _____________________________________________

Оценка по степени риска________________________________________________________

(проведена по какой патологии, не проведена)

Ф.И.О. акушера -гинеколога наблюдавшего беременную в условиях женской консультации

_______________________ стаж работы _________ квалификац. категор.________________

Качество наблюдения в женской консультации______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Паритет: число родов ____________________________________________________________

( по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки___________________

________________ поздние сроки_________________________________________

Антропометрические данные беременной при взятии на учет: вес________ рост____________

Прибавка веса за беременность_____________________________________________________________________

Половая жизнь с _______ лет в браке, вне брака с __________________лет

(не нарушен, позднее монархе, нарушен, по какому типу,

коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляция да, нет)

Аллергический анамнез __________________________________________________________

Исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху, хламидии, микоплозменную

(проводилось, не проводилось, в каких сроках беременности)

Течение настоящей беременности__________________________________________________

Ошибки на уровне амбулаторной помощи:

Ошибки на уровне стационара:

Недостатки реанимационно - анестезиологической помощи:

Факторы, которые могли бы предотвратить летальный исход:

Осложнения основного заболевания

Осложнения основного заболевания

РЕЦЕНЗЕНТ_________________________________________________________________ (Ф.И.О. должность, число, подпись)

от 03.02.2009 N 15/51Пр

Учреждение, в котором произошел случай перинатальной смертности ________________

N истории родов, наименование отделения ________________________________________

Дата поступления______________________дата родоразрешения___________________

(час, число, месяц, год) (час, число, месяц, год)

Наименование женской консультации, где наблюдалось беременная ___________________

(регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения _____________________________________________

Оценка по степени риска________________________________________________________

(проведена по какой патологии, не проведена)

(город, район, города: область, село)

Ф.И.О. акушера - гинеколога наблюдавшего беременную в условиях женской консультации

_______________________ стаж работы _________ квалификац. категор.________________

Профессии: мать_______ отец__________ возраст отца____ проф. вредности___________

(указать какие, стаж работы на вредном производстве)

Вредные привычки матери___________________ отца _______________________________

(курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)

Паритет: число родов ____________________________________________________________

( по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки___________________

________________ поздние сроки_________________________________________

Антропометрические данные беременной при взятии на учете- вес________ рост____________

Прибавка веса за беременность_____________________________________________________________________

Половая жизнь с _______ лет в браке, вне брака с __________________лет

группа крови беременной __________ резус_______ мужа______ резус_________________

Сенсибилизация по резус фактору ________________________________________________

( с какого года, титр антирезусных антител)

Проводилась ли иммунопрофилактика______________________________________________

(после родов, прерывания беременности, год)

Аллергический анамнез __________________________________________________________

(с какого года регистрируется заболевание, оперативные вмешательства)

Очаги хронической инфекции (полость рта, ухо, горло, нос, влагалище) санация проводилась, проводилась неправильно, при наличии показаний не проводилась

(не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу,

коррекция проводилась, не проводилась, индукция овуляции да, нет)

Наследственность со стороны матери_______________________ отца________________

(сахарный диабет, нервные, психические

заболевания, гипертоническая болезнь)

(проводилось, не проводилось, результат)

Данные пренатальной диагностики:

I триместр беременности УЗИ____________________________________________

(указать где проводилось исследование, соответствие гестационному возрасту плацентрография

и др. особенности)

II триместр беременности УЗИ____________________________________________

III триместр беременности _______________________________________________

(УЗИ, КТГ, биофизической профиль, кардиоинтервалография,

Патология на УЗИ пропущена_____________________________________________________

(указать где проводилось исследование )

(значения, срок беременности при заборе крови, другие маркеры патологии)

Гормональная функция плаценты ХГ ___________________срок беременности___________

(срок беременности, значение)

Срок беременности____________ ТБГ____________ эстриол___________________________

Исследования на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху, хламидии, микоплозменную

(проводилось, не проводилось, в каких сроках беременности)

Течение настоящей беременности__________________________________________________

(амбулаторное наблюдение, сроки госпитализации,

наименование стационара, диагноз)

Ф.И.О. акушера-гинеколога проводившего роды_____________________________________

Ф.И.О. акушерки________________________стаж_______ квалификация _______________

Ф.И.О. педиатра_________________________стаж_______ квалификация________________

(наблюдавшего новорожденного в первые часы жизни)

Общая продолжительность родов_____________1 период________ П________ Ш_________

Оценка новорожденного: вес________ рост______ окружность головки__________________

пол______незрелость, СЗРП, переношенность, уродства_______________________________

оценка по Апгар через 1 мин__________ через пять мин_______ по Сильверману_________

Дата и время констатация смерти _____________ Продолжительность жизни____________

после родоразрешения включая осложнения позднего послеродового

Адекватность медикаментозных методов коррекции в период беременности:

в условиях женской консультации___________________________________________

в стационаре _____________________________________________________________

Макроскопические исследования плаценты вес______________________диаметр________

толщина_____ прикрепление пуповины____________________длина__________________

наличие ложных и истинных узлов пуповины_____________ инфаркт_________________

Микроскопическое исследование плаценты________________________________________

ЗАМЕЧАНИЯ рецензента акушера-гинеколога лечебного учреждения где имел место случай перинатальной смертности.

По ж/к________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

по ведению в родильном доме___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Заключение и рекомендации КИЛИ______________________________________________

Оценка рецензента (врача акушера -гинеколога II этапа экспертизы

Выводы II этапа экспертизы .

от 03.02.2009 N 15/51Пр